口腔黏膜潜在恶性疾患（癌前病变）的光动力治疗

北京大学口腔医院 口腔黏膜科 魏攀

口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma, OSCC）在全世界范围内是发病率较高的恶性肿瘤之一，全球每年约有27万OSCC患者，占全部恶性肿瘤的3%左右。OSCC的发生并不是一蹴而就，而是一个多阶段、多步骤的过程，其中某一个阶段可能会出现口腔白斑、红斑、苔藓样病损、黏膜下纤维化等癌前病变表现。统计数据表明，大多数OSCC均由癌前病变发展而来。因此，如何在癌前病变阶段就能及早地诊断、干预和有效治疗，对于减少口腔癌的发生、改善患者生活质量具有重要意义。为更加准确地描述癌前病变地特征和本质，2005年世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 口腔癌和癌前病变协作中心（Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions）协调召开的研讨会上，建议将原来“口腔癌前病变”的术语更替为“口腔潜在恶性疾患（oral potentially malignant disorders，OPMD）。近十余年来，该术语在国内外医学界得到了越来越广泛地认可和应用。

口腔白斑病（Oral leukoplakia, OLK）、口腔红斑病（Oral Erythroplakia, OE）是口腔潜在恶性疾患中较为常见且癌变率较高的两种疾病。根据文献报道统计，国内OKL癌变率约为4-13%，其中非均质型白斑癌变概率往往更高。口腔红斑病患病率虽然只有0.02%-0.83%，但其癌变率却可高达口腔白斑病的17倍，几乎所有口腔红斑病损都伴有不同程度的上皮异常增生，甚至原位癌。由于OPMD常呈现出多灶性、边缘不易确定、术后易复发等原因，OPMD的有效治疗仍是一个挑战。OPMD的传统治疗手段有手术切除和化学药物预防两种。手术方式包括传统手术刀切除、激光切除以及冷冻治疗。对于病损面积较小、边界清晰的病损来说，手术切除具有一定消除癌变风险的作用，但对于边缘不清晰、多发性病损，手术后复发的概率可高达35%。对于病损位于具有重要功能的黏膜处时，手术以及术后瘢痕往往会导致口腔功能障碍，降低患者生活质量。用于OPMD预防治疗的化学药物包括维生素A、维生素E、胡萝卜素、番茄红素等，但目前仍缺乏以上药物对于OPMD治疗有效的临床证据，且往往难以避免用药时缓解，停药后复发的情况。因此，目前亟待寻求一种对于OPMD治疗有效，同时具有较少副作用或并发症的治疗方法。

光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）是过去20年中逐渐发展起来的一种微创的治疗技术，在氧的参与下，通过特定波长光作用于组织内的光敏剂，诱发一系列光化学和光生物学反应，最终导致异常增殖的细胞坏死，从而达到治疗效果。因其兼具抗感染特性及调节的免疫作用，目前已被广泛用于皮肤癌或癌前病变、外阴白斑、膀胱癌等疾病的治疗，也是目前治疗痤疮及生殖器尖锐湿疣的首选疗法。近年来国内外口腔黏膜病学界逐步将PDT用于口腔黏膜潜在恶性疾患，特别是白斑、红斑等疾病的治疗，并取得了积极结果。PDT治疗口腔白斑病的有效率可达88%以上，最长随访期2年，发现治疗后复发率较低。甚至有研究报道PDT可用于口腔原位癌的治疗。

基于PDT的治疗原理，与传统手术方法以及药物预防相比，具有靶向性、微创性、不留瘢痕等优势，因而可反复多次治疗，更适用于广泛性病损或多发性治疗，也更易被患者接受。目前我科已累计治疗数十例OPMD患者，统计数据表明有效率达90%以上。其中包括伴有上皮异常增生的口腔白斑病、口腔红斑病、红白斑、苔藓样异常增生等。术后随访6-18个月，多数患者病情稳定。

PDT治疗流程如下：①全面评估患者口腔内病损情况，包括病损面积、发病部位、炎症状态、临床特点、组织病理学表现、患者基本情况等，根据评估结果确定治疗建议；②局部涂擦光敏剂，隔绝唾液，局部敷药1.5-2小时；③635nm红光照射，根据病损面积及厚度选择治疗时间；④术后医嘱，如有局部糜烂疼痛等术后反应酌情局部使用抗炎、止痛促愈合药膏；⑤定期复查，根据口内病损情况决定重复PDT治疗、结束治疗或手术切除等后续治疗方法。

光动力疗法虽然在OPMD治疗中展现出了较好的应用前景，但仍然存在一定的问题及挑战。首先，口内唾液对于光敏剂湿敷效果有较大影响，因此如何优化光敏剂局部使用方式，仍是一个挑战。此外，对于多发性、广泛性病损以及增殖性白斑，局部使用光敏剂的方式治疗效率较低，需要患者多次复诊治疗，如何提高治疗效率也是将来扩展PDT适应症的关键。

目前PDT在口腔领域应用时间尚短，治疗流程及方法等尚待进一步改进或规范。该方法为OPMD的提供了一种新的选择，对于治疗效果的观察仍需扩大样本量，延长随访期限。临床仍需设计严谨的随机对照研究为PDT治疗OPMD提供更多高质量循证医学证据。