围手术期抗凝药物使用指南

围手术期在抗凝与止血之间需要做到适宜的平衡，既减少术中术后出血的风险，又尽量减少血栓栓塞的风险。

一、抗血小板聚集药：

阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维）、普拉格雷

阿司匹林能使血小板花生四烯酸代谢中关键的酶环氧酶COX-1失活，抑制PGI2合成，从而抑制TXA2导致的不可逆性血小板聚集和血管收缩。氯吡格雷（波立维）、普拉格雷抗血小板聚集作用机制主要是不可逆地阻断二磷酸腺苷ADP受体，阻止ADP和其受体结合。

目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。如果病人将要接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且病人冠心病病情稳定(如稳定性心绞痛)，可以考虑停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。

服用氯吡格雷、普拉格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。目前，多种抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期（急性冠状动脉综合征）的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。

如果是急诊手术，宜备新鲜血小板。

对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用 。

二、抗凝血因子的药物

1.维生素K拮抗剂

华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。一般口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。凝血酶原时间可用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗应维持凝血酶原时间所对应的国际标准化比值（INR）2～3。

服用华法林的病人

接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使INR维持在1.5左右；(3)停用华法林，改为肝素桥接抗凝直至恢复华法林治疗。

采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定：

对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟择期手术或停用华法林改为肝素桥接抗凝。

对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4～5d，使INR 自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，病人应接受肝素桥接抗凝。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。

大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。

在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）或凝血酶原复合物可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X 。

当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素，一旦可以口服液体即可恢复口服华法林治疗，继续术前维持剂量。当INR连续2d以上>2.0时停用低分子肝素。如果病人在INR>2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。

2.直接口服抗凝药（DOAC，direct oral anticoagulant）

如直接凝血酶抑制药（达比加群）和Xa因子抑制药（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班），与华法林相比具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测药物抗凝强度等显著优点。目前直接口服抗凝药适应证包括： 静脉血栓栓塞（下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，VTE）的预防；静脉血栓栓塞的治疗：非瓣膜病性房颤； 房颤复律和射频消融；急性冠状动脉综合征（ACS）；冠心病的二级预防。

建议高风险出血手术前48小时停药，低风险出血手术前24小时停药。高风险出血手术后48小时恢复用药，低风险出血手术后24小时恢复用药。

3.普通肝素（UFH）

普通肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶-Ⅲ。肝素可使抗凝血酶-Ⅲ与凝血酶的亲和力增强100倍，明显加强抗凝血酶-Ⅲ对凝血酶的灭活。持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间(APTT)。如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；>2.5倍就有出血危险。.

通常肝素须在术前6 h停用，术后12 h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。

鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。

4.低分子肝素(LMWH)

由于分子量小，与抗凝血酶-Ⅲ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（1分子Xa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。它和普通肝素作用机制的差异使其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又降低了出血风险。低分子肝素通过皮下注射，抗凝效果呈明显的量-效关系，临床应用无须监测凝血时间，其半衰期也较普通肝素长，故皮下注射每日一次即可。

肝素、低分子肝素抗凝桥接一般只适用于长期应用华法林防治静脉血栓形成的患者。术前抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）治疗、直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）治疗患者，没有证据支持可以获益。