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发表者：刘伟 人已读
本文详细讲述了怎么正确寻找小儿咳嗽的病因；小儿咳嗽的诊断方法；小儿咳嗽治疗效果差原因分析；小儿咳嗽，不可随便用什么药；小儿咳嗽，为什么不要见咳即止？什么情况下需要用药？
掌握这3个问诊要点，小儿咳嗽的病因就找到了
咳嗽是儿童就医的常见原因之一，其原因与成人有显著的不同，对于儿童咳嗽，首先要判断是特异性咳嗽，还是非特异性咳嗽。
对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因。需要注意的是，由于儿童主诉咳嗽症状的频率和严重性可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。
问诊要点1：咳嗽的病程
我国和国外的一些成人咳嗽诊治指南已将咳嗽持续时间＞8周定义为慢性咳嗽。目前认为，以上定义并不完全适用于儿童。
关于儿童的临床资料显示，呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般＜25 d，因此，美国胸科医师学会认为，儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间＞4周为宜。
按病程的长短，将咳嗽分为3类。
急性咳嗽 是指持续时间＜2周的咳嗽，是小儿门诊最常见的症状。病因包括感染后咳嗽(PIC)、急性支气管炎、肺炎、呼吸道感染、肺结核、气管异物等。
亚急性咳嗽 持续时间＞2周且＜4周的咳嗽称为亚急性咳嗽，原因较为复杂。最常见的原因是PIC，其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等。在处理亚急性咳嗽时，首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗，治疗无效者，再考虑其他病因。
慢性咳嗽 持续时间＞4周的咳嗽。慢性咳嗽的原因较为复杂，包括CVA、UACS、胃食管反流、EB、慢性支气管炎等。其中以CVA和UACS最为常见。
问诊要点2：咳嗽的年龄
年龄对儿童咳嗽的诊断有重要意义。
生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常见的疾病包括气管软化、喉裂、气管食管漏等。
生后数周出现的咳嗽除要考虑前面几种先天畸形外，还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃食管反流及衣原体感染等疾病。
＜3岁的幼儿，慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染性相关疾病。1～3岁幼儿，气道异物为导致慢性咳嗽的重要病因，对于长期咳嗽、治疗效果欠佳者尤其要注意，可结合相关检查排除异物吸入可能。
随着年龄的增加，除了与呼吸道感染有关的咳嗽外，过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势，包括CVA、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。
3岁以后，包括哮喘在内的变应性疾病，逐渐成为引起咳嗽的常见原因。学龄前儿童慢性咳嗽应首先考虑CVA的可能。
除此之外，过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大等均可引起咳嗽，尤其是咳嗽伴有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏膜附着及鼻后滴流感，伴有面部疼痛或肿胀感等应考虑咽喉部疾病导致的咳嗽。
问诊要点3：咳嗽的性质
干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。
一般认为，儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的，要考虑有肺部化脓性感染的可能。
有些儿童咳嗽可有特殊的表现，如衣原体感染时的间断性干咳和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样，偶尔在食管发育不良的儿童中可听到类似的咳嗽。
候诊时表现为用力的咳嗽，即所谓的雁鸣样咳嗽，是典型的心因(习惯)性咳嗽的表现。一旦患儿出现所谓“金属样”的高音调咳嗽声，要高度怀疑气管压缩的可能，可见于血管环和纵隔肿块等。
深夜或凌晨出现的咳嗽，提示有气道高反应性疾病。除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示为胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。
有时患儿诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的声音，临床上要注意鉴别。
小儿咳嗽的诊断方法
小儿咳嗽的病因很复杂，很多疾病都有咳嗽症状。临床医生需要从病史、诱因、咳嗽性质、伴随症状、体格检查等方面考虑，分清患儿咳嗽的原因，这对于诊断和治疗非常重要。
咳嗽病因的判断
详细询问病史，尽可能寻找出引起咳嗽的病因，包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。
咳嗽伴高热 急性咳嗽伴发热的，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。
咳嗽伴胸痛 咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺炎等。
咳嗽伴咳痰 咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等。如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿等。
咳嗽伴咯血 咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血要考虑肺癌、肺结核等。
咳嗽的性质
干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、支气管炎、支气管异物、气管受压或外耳道受刺激等；
湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等；
单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎；
阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘、百日咳、呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等；
短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎、肺炎球菌肺炎、胸腹部创伤或术后患者；
犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带肿胀、气管肿瘤或气管受压等；
嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经所致声带麻痹。
咳嗽的规律 约有5％的健康儿童存在规律性的夜间咳嗽，儿童咳嗽发生的时间有一定的特征性。
伴有清除夜间滞留的分泌物的晨间剧咳，强烈支持肺部化脓性疾病的可能。
深夜或凌晨出现的咳嗽，提示有气道高反应性疾病，虽然有些慢性非特异性咳嗽儿童进行正规的检测可发现有相似的气道高反应性，但首先要考虑哮喘的可能。
如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒时可通过分散注意力减轻此种咳嗽症状。
呼吸音 除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。
分析加重或缓解咳嗽的因素很重要，但许多咳嗽可在运动和呼吸道感染时加重，会给临床医生的诊断带来困难，如咳嗽反复对短效支气管扩张剂治疗有反应(一般吸入后1～3 min即可起效)，支持哮喘的诊断。
详细了解家族史有助于对儿童咳嗽的诊断，包括直系亲属的哮喘和过敏性疾病史，以及环境中的被动吸烟史。
体格检查要特别注意的几个方面
对咳嗽患儿进行检查时，医生必须直接辨别患儿自发性咳嗽的声音，必要时要求患儿咳嗽，以观察分析咳嗽的性质。
要评估生命体征和有无呼吸窘迫及其严重程度，如出现与咳嗽相关的生长和营养状况的改变，提示由于呼吸功的增加或慢性感染导致的代谢需求增加。
呼吸运动的异常多提示延髓功能异常和肺部吸入，有时也可见于气管软化症。
如患儿出现杵状指，表明有慢性化脓性肺部疾病，但如咳嗽无痰，则要考虑间质性肺疾病，还应检查有无皮肤的湿疹，以排除过敏性疾病如哮喘。
胸廓异常提示为慢性的疾病过程，吸气凹陷虽然在慢性咳嗽中并不多见，但可以因为胸外气道的阻塞导致咳嗽。
如咳嗽所致的胸廓畸形，临床上常表现为鸡胸，是慢性小气道阻塞的结果。胸廓过度充气表明有气体滞留，通常见于小气道疾病。
对每个患儿都应仔细检查耳、鼻和咽喉，耳道异物、耵聍和鼓膜的毛发都可导致慢性咳嗽，而化脓性的中耳分泌物可能与化脓性支气管炎有关。
鼻部的过敏性炎症可能提示下气道的炎症，如哮喘。对儿童咳嗽的全面体格检查必须包括腹部的检查，通过肝脏边缘的触诊可了解有无过度充气。
辅助检查及其意义
放射学检查 儿童咳嗽应常规做胸部X线片检查，依据胸部X线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。
怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片，或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。
胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨率CT则有助于发现非典型支气管扩张、肺间质性疾病等。
CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚＞4 mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查。
总之，X线胸片是儿童咳嗽的最基本检查手段，应作为持续咳嗽儿童的常规检查。有些患儿还必须进行胸部高分辨率CT检查，以评估小气道的状态，其敏感度甚至优于肺功能的指标。
肺功能 ＞5岁的儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据第1秒用力呼气容积(FEV1)，进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助哮喘(包括咳嗽变异性哮喘)的诊断以及与嗜酸性粒细胞性支气管炎的鉴别。
肺功能检查对于儿童咳嗽是否存在可逆性气道阻塞的诊断十分有帮助，必要时可进行支气管激发(舒张)试验，以了解气道的反应性。
通过X线胸片和肺功能检查，可以发现大多数常见的导致儿童咳嗽的原因。需要指出的是，儿童气道反应性增高并不一定表示其患有哮喘。
支气管镜 (纤维支气管镜、硬质气管镜等)对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽，以及需要进行防污染的病原微生物检查时，可行支气管镜检查。
儿童持续咳嗽进行纤维支气管镜检查的指征：
①怀疑有气道畸形；②放射学检查显示有局限性变化；③异物吸入；④评估肺部吸入的疾病状态；⑤肺部微生物学检查；⑥肺泡灌洗。
一项欧洲的系列研究显示，1 233例儿童慢性咳嗽的患儿中，有11.6％符合进行纤维支气管镜检查的指征。
过敏原检测 虽然许多儿童咳嗽与过敏状态有一定的关系，但不必对所有的儿童咳嗽者都常规进行过敏原检测，因其对疾病的确诊意义有限。但当怀疑哮喘是导致咳嗽的原因时，过敏原检测则有助于疾病的处理。
诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 可以明确或提示呼吸道感染病原，如嗜酸性粒细胞增高则是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎等过敏性炎症的主要指标。
对于成人，诱导痰液检查有助于嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断，并可作为使用激素治疗咳嗽的一种判断依据，但是其在儿童咳嗽中的价值尚未被确认。
其他 PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24 h食管pH值监测、食管腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。
结 语
咳嗽本身不是病，而是许多疾病都可能出现的一种症状。咳嗽是为了排出呼吸道分泌物或异物而做的一种机体防御反射动作。
也就是说，咳嗽不一定是坏事，但是如果咳得过于剧烈，影响了饮食、睡眠和休息，那它就失去了保护意义。
对于咳嗽，一定要鉴别是何种原因引起的，再对症处理。绝不可一听咳嗽，马上就认为是感冒、肺炎，盲目使用抗生素。
小儿咳嗽是一种常见病多发病，尤其冬末春初，气候寒暖变化无常，小儿患咳嗽者较多。尽管市售不少止咳药品，但其适应证和服法等写得不够详细，因而不能收到满意效果。本文分析了原因不外以下几个方面。
（一）药不对症
中医最讲究辨证用药。大凡咳嗽之症，有外感咳嗽与内伤咳嗽之分，外感咳嗽又有风寒与风热咳嗽之别。尤其在寒冬季节，小儿患风寒咳嗽者居多，不少患儿家长不问咳嗽之因，不加选择地服用清热止咳药，或误认为咳嗽就是气管炎，服用不少消炎药，结果亦未收到满意疗效，其原因就是药不对症其效难明。
在寒冬季节，小儿患风寒咳嗽者为多，市售药品多是清润止咳剂，或是综合性制剂，其针对性不强。因此，刘老认为应恢复传统服药方法，随证加入引经药，根据不同病症选用不同药物增强其药力。譬如:外感风寒咳嗽较重，不发热或伴低热，恶寒无汗，舌质偏淡、舌苔薄白，脉浮或浮数，在服用咳嗽药的同时，应加入葱白1寸，生姜3～5片，红糖适量，煎水送服。以达辛温散寒，宣肺止咳之功，使肺气宣畅，而咳自止。
若见风热咳嗽，发热与咳嗽并重，舌质偏红，舌苔黄白，脉搏较快，在服咳嗽药的同时，应加芦根、生石膏各15～30克，或加桑叶、薄荷各3～6克，或加冰糖适量，煎水送服，以达辛凉透表，清热而止咳。因此建议各生产药厂，除写明药品主要适应症外，同时要注明加用某种引经药的服用方法，以提高疗效。
（二）反复感冒
感冒为百病之首，又是诱发咳嗽的重要因素。肺为娇脏，不耐寒热之邪，外合皮毛，开窍于鼻，咽喉为肺之门户。外邪侵犯机体，不外两个途径:一是从口鼻而入，症见打喷嚏、流鼻涕、咽痒声哑，或咽痛等上呼吸道症状，而诱发咳嗽。二是从皮毛而入，除症见咳嗽外，多伴有发热、恶寒、无汗等全身症状，或二者同时存在，说明咳嗽与反复感冒有密切关系。不能见咳止咳，应随症选加不同的引经药，同时应注意加强护理，随着气候的变化，及时增减衣服，是防止感冒咳嗽的重要环节。
（三）忌口问题
早已被历代医家所重视，俗有“药疗不如食疗”之说。药有寒热温凉“四性”，食有酸苦甘辛咸“五味”；病有“寒热虚实”之辨。患儿在发病期，应根据不同病情，选用适应病情的食品，才能起到“虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之”的作用，否则不仅影响药物的疗效，而且延误病情。
忌口方法有二:
①疾病忌口:一般来讲，虚证与寒证咳嗽，忌食生冷瓜果等寒凉食品；寒证与热证，忌食辛辣厚味等热性食品。譬如风寒咳嗽，宜选用葱、姜、桂皮和鸡蛋、瘦肉等，辛温散寒和滋补食品，此不仅有助于药力，更有利于病情的恢复。
②服药忌口:在服药期间，有些药物忌食某些食品，反之某些食品又可影响某些药物的疗效，说明服药期忌口非常重要。譬如:在风寒咳嗽期，常用药物多是葱、姜、桂等辛温散寒药，如果此时服用生冷瓜果等寒凉食品，就会影响疗效，延误病情。在服用桔梗、甘草或黄连时，应忌食猪肉等，否则容易产生恶心呕吐或腹泻等症，而影响疗效。
小儿咳嗽，不可随便用药
天气逐渐转凉，咳嗽的患儿也多了起来，一些患儿家长为了省事，经常会自主选择一些止咳化痰药物给患儿服用，这种做法是不科学、不安全的。临床中，应根据患儿体质、咳嗽原因和症状不同，选用不同的止咳药。
平常说的止咳药，实际上包括镇咳药、祛痰药和平喘药三类，不同类型的止咳药有不同的用法。
由感冒引起的咳嗽，是由于上呼吸道炎症的刺激，因而用镇咳药将咳嗽止住对疾病痊愈有好处。但当患儿患有气管炎时，呼吸道存有大量痰液，这时候如果用镇咳药，可能会因咳嗽停止将痰留于呼吸道内，使炎症扩散，一般应选择祛痰药。
祛痰药可选择氨溴索（如沐舒坦、伊诺舒）、溴己新、氯化铵、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、愈创木酚甘油醚（如艾舒）、氨溴特罗、桃金娘油等。小儿咳嗽选择兼有祛痰作用的镇咳药更合适。
如果由哮喘引起的咳嗽，光用镇咳祛痰药并不能解决问题，还应从“治本”这个角度出发，选用平喘药治疗哮喘所引起的支气管平滑肌痉挛问题。
使用镇咳药，应警惕成瘾性
镇咳药根据其作用机制，可分为中枢性、外周性和兼性镇咳药。其中，中枢性镇咳药应慎用，其原因是有些中枢性镇咳药具有成瘾性。
中枢性镇咳药对延脑中枢具有抑制作用，可分为成瘾性和非成瘾性镇咳药。成瘾性镇咳药包括可待因、福尔可定，镇咳效果强，临床应用受到限制；非成瘾性镇咳药有右美沙芬、右啡烷，几乎没有成瘾性，临床应用广泛。小儿不适合使用成瘾性的中枢性镇咳药。
外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂，虽无成瘾性，但因镇咳作用较强，偶尔会出现口干、便秘、嗜睡、头晕和食欲不振等。此类药物有那可丁、莫吉司坦、苯佐那酯。
兼性镇咳药兼有中枢性和外周性镇咳药的特点，包括苯丙哌林、喷托维林。无成瘾性，镇咳作用强。
有些患儿家长看到小儿咳嗽，怕咳出了肺炎，马上就给孩子吃止咳、化痰药。其实，小儿偶尔咳嗽无需用药，因为有时候咳嗽并不是生病的表现，而是一种正常的生理反射，是机体的一种防御机制，偶尔咳嗽有可能是呛到了异物，如风、空气中的粉尘。此时，咳嗽可以协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅。
咳嗽，对症下药才安全、有效
由于中成药副作用相对较小，有些基层医生经常选用中成药治疗咳嗽，中成药用药同样也不能“乱点鸳鸯谱”，因为各种类型的咳嗽有不同的表现，应选用不同的中成药。
风寒咳嗽：干咳，晚间多见。痰色白稀薄，鼻塞，流清涕，咽喉痒，口不干，舌淡苔胖。治疗宜散寒宣肺，中成药有通宣理肺丸、桔红丸等。
风热咳嗽：咳嗽不爽，痰黄黏稠，口干咽痛，舌红苔黄。治疗宜疏风肃肺，中成药有急支糖浆、小儿咳喘宁糖浆、银黄口服液等。
气虚咳嗽：咳嗽无力，痰白清稀，气短懒言，面色白。以儿童和老年人多见，治疗宜补肺止咳，中成药有儿康宁、四君子合剂。
阴虚咳嗽：特点是干咳少痰，咳久不愈，常伴形体消瘦、口干咽燥、手足心热等症。治疗宜滋阴润肺止咳，中成药有养阴清肺丸、念慈庵川贝枇杷膏等。
小儿咳嗽，千万不要见咳即止！
儿科门诊的患儿，很多是以咳嗽为主诉来就诊的。很多家长，甚至部分基层医生，一看到患儿咳嗽就会开出抗生素加止咳药、化痰药，甚至用布地奈德混悬液等做雾化治疗，这样的确可以“治好”一部分患儿的咳嗽，但是对大部分患儿来说，可能是不对的，甚至是有害的。对于咳嗽，我们需要从以下几点来认识。
咳嗽是一种保护性反射
咳嗽是呼吸道疾病中常见的症状之一，也是一种保护性反射。咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，小儿通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。
需要提醒的是，咳嗽虽是一种保护性反射，但对于以下情况的咳嗽，需尽快就医：
①孩子突然咳得很严重，并且呼吸困难，可能有异物堵住了气管。
②孩子一接触花粉等异物就咳嗽，极可能是哮喘。
③进食后出现气喘及持续、沙哑的咳嗽，可能是反流性食管炎。
④如果孩子的咳嗽猛烈、时间长，有可能与特定疾患有关，最严重的是百日咳。这种咳嗽猛烈而沙哑，每呼吸一次就要连咳数次，在用力吸气时伴有尖锐的声音。
⑤高热、咳嗽、喘鸣并伴有呼吸困难，需立即送医院紧急处理。
⑥婴儿很容易患毛细支气管炎，咳嗽时呼吸短促、微弱，这是肺炎的一种。患儿脸色不好，常发紫，或者呼吸增快、招肩呼吸，加上吸气时胸壁下部凹陷，也应及时送医院救治。
咳嗽的原因不一定是感染
咳嗽是许多因素综合作用的结果，医师在问诊过程中，应仔细询问相关因素。导致咳嗽的常见原因有以下几方面。
吸入物 吸入物分为特异性和非特异性2种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨、甲醛等。
感染 咳嗽的形成和发作与呼吸道感染有关。在咳嗽患者中，可存在有细菌、病毒、支原体等的感染。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。在乳儿期，呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表现咳嗽症状者也甚多。由寄生虫如蛔虫、钩虫引起的咳嗽，在农村仍可见到。
食物 由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽患者中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。
气候改变 当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发咳嗽，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。
精神因素 小儿情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。
运动 有70%～80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽，称为运动诱发性咳嗽，或称运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。有些患者运动后虽无典型的哮喘表现，但运动前后的肺功能测定能发现支气管痉挛。
治疗咳嗽不能急于止咳
咳嗽对人体是有益的。止咳药之所以能止住咳嗽，是因为它能作用于咳嗽中枢、呼吸道感受器和感觉神经末梢，抑制咳嗽反射。
小儿呼吸系统的功能尚不健全，咳嗽反射较差，加上气管黏膜娇嫩、管腔狭窄、纤毛运动较弱，痰液不易咳出，服用镇咳药后更容易使痰液蓄积在气管和支气管内，加重病情，从而导致咳嗽反复发作。因此，治疗咳嗽不可急于应用止咳药。一般较剧烈的刺激性干咳可选用中枢性止咳药，但要在治疗原发病的基础上使用。在治疗咳嗽时，也不要乱用抗生素。从前面的论述可以看出，感染只是咳嗽原因的一部分，抗生素仅限用于感染性咳嗽。
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发表于：2020-05-05
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