颈-脑动脉夹层

自发性颈-脑动脉夹层上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏

动脉管壁破了，出现了管壁内的分离，从而导致了动脉夹层的形成。

结果是，管腔狭窄或动脉闭塞，或动脉外面鼓个包，叫做夹层动脉瘤。

这种患者本身动脉管壁就不好！本来就有缺损，加上外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。

发生率为3例/十万，占青年卒中的1/4。

以颈痛或头痛作为先兆。这个很重要！头痛说明夹层在颅内，脖子痛，说明夹层在颅外的颈动脉。

夹层最常导致脑梗死或短暂性脑缺血发作。罕见情况下，可导致蛛网膜下腔出血。

传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替，用于夹层的诊断。头痛患者，最可怕的病因就是颅内出血了。

花五分钟时间，做个颈部和脑部血管的CTA，基本就明确了有无动脉瘤和夹层！！！

如何治疗，看症状。

脑梗了？溶栓！取栓！看时间窗。

没法溶栓取栓的脑梗？抗栓治疗！

和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。

在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。

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自发性颈-脑动脉夹层

定义

动脉管壁的分离导致了夹层的形成；动脉血渗透进入血管壁，能形成一个假性腔隙。

内出血的来源

血管内膜的撕裂、或滋养血管的断裂，或其它病理机制导致了夹层内出血的形成。

夹层的结果

内膜下的夹层，会引起管腔狭窄或动脉闭塞；反之，外膜下的的夹层则大多会导致夹层动脉瘤的形成。

诱发因素

动脉管壁本来的缺损和外部因素，包括轻微外伤，结合在一起可能导致了夹层的形成。许多已经提出来的危险因素和激发活动都和夹层形成相关。

发病率

就全部年龄段而言，自发性颈-脑动脉夹层的发生率为3例/十万，占青年阶段卒中患者的比例接近1/4。

临床表现

来自人群的和以医院为基础的报道认为，夹层最常导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，通常以局部症状，例如，颈痛或头痛作为先兆。

然而，这些研究可能低估了无症状或仅有局部症状的夹层患者的发病率。

罕见情况下，颅内动脉夹层可导致蛛网膜下腔出血。

诊断

颈-脑动脉夹层的诊断，依据的是神经影像检查结果，尤其是长的、逐渐变细的动脉狭窄、逐渐变细的闭塞、夹层动脉瘤、一个内膜活瓣、双腔或壁内血肿。

许多神经影像方法都被用来确定诊断。在大部分医疗中心，传统的血管造影已经被MRA或CTA所代替。

治疗原则

现有证据表明，对于符合条件的、因颅外颈动脉夹层导致的早期急性缺血性卒中患者，不应停止溶栓治疗。在超急性期之后，抗血栓治疗被认为是治疗由颅外动脉剥离引起的缺血性中风和短暂性脑缺血发作的是个可接受的治疗方案，尽管两者之间的选择存在争议。

另外，由 单纯的颅内动脉夹层或 颅外夹层延伸至颅内所引起的缺血症状，因为存在蛛网膜下腔出血风险增加的可能，到底是使用溶栓剂还是抗栓剂仍然也存在着争议。血管内修复或外科修复主要用于那些尽管已经接受了抗栓治疗 但仍存在复发缺血症状的血管夹层患者。

治疗推荐

1.阿替普酶溶栓

我们建议对合格的、急性缺血性卒中患者，给以静脉内 阿替普酶溶栓治疗，包括那些孤立的、颅外或颅内颈动脉夹层的患者，倘若可以在症状发生后3小时内开始(Grade 1A)。那些不能在3小时之内开始阿替普酶治疗者，我们还是建议给以阿替普酶溶栓治疗，倘若可以在症状发生后的4.5小时内开始 (Grade 2A)。

2.直接取栓

由前循环近端的颅内动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由专业的治疗团队采用二代支架取栓装置，实施取栓治疗是适当的，而不论患者是否已经接受了静脉内阿替普酶治疗。

3.抗栓治疗

由颅外动脉夹层导致的急性缺血性神经症状的患者，我们建议采用阿司匹林而不是抗凝治疗来实施抗栓治疗(Grade 2B)。

然而，有些专家，包括我们其中的一些，倾向于采取抗凝治疗而不是阿司匹林。抗栓治疗必须在溶栓治疗结束24小时后进行，但是那些没有经过静脉溶栓治疗的患者则必须立即开始抗栓治疗。选择抗血小板治疗抑或是抗凝治疗 应当取决于由临床医师的经验、患者的、价值观和喜好、共患疾病 以及 对这些制剂的耐受情况而选择。

颅内动脉夹层导致的缺血性神经症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗而不是抗凝治疗(Grade 2C)。

由颅外颈动脉夹层引起的有非缺血性症状的患者，我们建议给以抗血小板治疗作为缺血性卒中的初级预防 (Grade 2C)。

4.手术修复

血管内治疗或外科修复都被用来治疗动脉夹层。主要适用于那些尽管给以抗栓治疗却依然再次发生脑缺血的患者；同样也用于颅内动脉夹层后出现了蛛网膜下腔出血的患者。

5.蛛网膜下腔出血的治疗

由 颅内动脉夹层导致的蛛网膜下腔出血的治疗原则和囊性动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血治疗遵循相同的原则。

6.止痛治疗

和夹层相关的头痛和颈痛，通常可以用单纯止痛剂来治疗。

预后

颈-脑动脉夹层的预后主要和相关的缺血性卒中或蛛网膜下腔出血的严重性相关。颅外颈动脉夹层患者当中，有70~85%会获得完全或极好的康复，而10~25%的患者则会遗留残疾，死亡患者占5~10%。颅内动脉夹层患者的致残率和死亡率会更高。

在大部分病例，由自发性夹层导致的管腔狭窄或不规则，会在初次缺血事件后的第1个月内经历再通和愈合。相反，有限的数据认为，大部分颅内夹层动脉瘤并不会自发消失。

复发率

颈-脑动脉夹层的复发率尚不确定。在许多研究当中，夹层发生后的缺血症状的复发率 是0~13%。由夹层所导致的复发缺血性卒中的实际发生率很有可能是在此范围的下限。