直肠内巨大乳头状腺瘤1例

患者女，49岁。以“大小便后肛内肿物脱出4个月”为主诉入院。患者4个月前无明显诱因大小便时肛内有肿物脱出肛缘，同时伴有大量的透明样黏液，便后肿物能自行回纳肛内，无出血、疼痛症状，以往未治疗。专科检查：肛门截石位，肛门指诊可触及距肛缘约6.0cm直肠左后侧壁有一柔软肿物，肛门镜下可见直肠左后侧壁有一约5.0cmx5.0cmx3.0cm大小粉红色肿物，表面呈草莓样，质柔软，表面带有透明样黏液和少许血丝，基底部较广，整个肿物占据肛门镜腔。患者发病以来，无大便习惯性改变，无明显体重减轻等肠道表现。

1.概念：

乳头瘤状腺瘤在临床上此病也称绒毛状腺瘤，不同于息肉状腺瘤，其特点是腺瘤隆起于肠壁不十分突出。表面呈粗绒毛状。由于发生癌变的机会较多而被认为是癌前期的病变。60岁以上老年人发病多见，而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90％。在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75％左右。临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软，而直肠指诊时腺瘤很软，需仔细检查，否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤，质地均匀而很软的，属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能，须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检。

2.术前准备：

乳头状腺瘤在激光治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道，通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服，待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠，但灌肠不如口服甘露醇清洁肠道理想。术前在进行两者的比较发现。甘露醇清洁肠道可用于直肠，乙状结肠及升、横、降结肠的镜下手术，肠腔干净。灌肠一次性清除结肠腔内物较困难，直结肠手术中极易影响视野，常常于术中要取出下排的粪块，给镜下手术治疗带来诸多不便。

直肠下段乳头状瘤准备直肠镜，乙状结肠以上乳头状腺瘤用纤维结肠镜或乙状结肠镜。纤维结肠镜进入肠腔手术前必须向腔内反复充气置换气体，口服甘露醇泻肠者由于甘露醇在肠腔中的分解形成可燃性气体，不重复充气置换极易产生肠腔内气体爆炸。

3.手术方法有以下四种：

（1）电灼切除，适用于因位置较高而无法自肛门切除者。（2）经肛门切除，适用于直肠下段。（3）肛门镜下显微手术切除，适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。（4）开腹手术，适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变病灶，或直径大于2.0cm的广基病症。

此病例患者病灶位置较低，且自行脱出肛缘，故局麻下经肛门切除肿物。病理报告为：（直肠）乳头状腺瘤。病人术后恢复1周出院，建议定期复查。