特发性血小板减少性紫癜简介

特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血性综合征，也称自身免疫性血小板减少，使血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、粘膜、内脏出血，分急性及慢性俩种，急性多见于儿童，慢性多见于成人，以40岁以下女性常见。特发性血小板减少性紫癜属于中医学的“紫癜”“血证”等。

血小板减少性紫癜是比较常见的出血性疾病。临床表现以皮肤的瘀点及瘀斑，粘膜及内脏出血为特征。本病按发病原因明确与否分为原发性和继发性两种。

临床表现

本病以 皮肤粘膜下及其他部位出血为主要表现。

1.急性型。起病急，出血严重。多见于儿童，发病前l－3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。突发广泛的 皮肤粘膜血点或成片瘀斑。甚至皮下血肿。常伴有鼻衄、牙龈出血等。胃肠和泌尿道出血可见便血及尿血。偶见结膜下、视网膜出血。少数患者同时伴有内脏或颅内出血而出现严重的不良后果。

2.慢性型。起病缓，出血症状轻。多见于成人，病程为6个月以上。一般仅见皮肤瘀点或瘀斑反复发作性出现，或常见鼻衄、齿龈出血、结膜出血等其他 出血倾向。女性患者可以 月经过多或 子宫出血为主要表现。长期反复大量出血而引起贫血者，可出现 低热、乏力、头昏、失眠及脾肿大等。

实验室检查

一 、血小板

1、 血小板计数减少；2、血小板平均体积增大；3、出血时间延长；4、血块回缩不良。血小板的功能一般正常。

二 、骨髓象

1、 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核细胞显着增加；2、巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；3、有血小板形成的巨核细胞显着减少

三 、血小板生存时间

90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。

四 、其它

可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现自身免疫性 溶血的证据。

诊断标准和依据

国内诊断标准(首届中华血液学会血栓与止血学术会议，1986)。

(1)多次化验检查血小板计数减少。

(2)脾脏不增大或仅轻度增大。

(3)骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

(4)以下5项中至少1项：

①肾上腺糖皮质激素治疗有效。

②脾切除治疗有效。

③PAIgG增多。

④PAC3增多。

⑤血小板寿命缩短。

(5)排除继发性血小板减少症。

治疗

在临床上，我们根据发病时间和治疗效果将ITP分为4期：1.新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者;2.慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者;3.难治性ITP：符合国内ITP诊断标准，病程大于6个月, 正规糖皮质激素治疗无效及达那哇、其它常用免疫抑制剂或脾切除无效，血小板计数小于30x109/L;4.重症ITP：血小板计数低于10*109/L，有3处以上出血。

ITP的一线治疗是指针对新诊断ITP患者所采用的治疗方法，一线治疗首选用药为泼尼松，0.5～2mg/kg/d，2-4周，病情稳定后剂量逐渐减少到5～10mg/d，维持2-3个月。一线治疗无效或需较高剂量泼尼松才能维持安全血小板计数的慢性难治性ITP患者，可以采用二线治疗方法。二线药物的种类很多，主要根据患者的年龄、临床表现的严重程度、血小板计数、原发耐药还是复发以及从缓解到复发的时间来选择二线药物。

一 、糖皮质激素 为成人ITP治疗的一线药物。可用泼尼松，剂量为1～2mg/kg·d，口服；对治疗有反应的病人 血小板计数在用药一周后可见上升，2～4周达到峰值水平。待血小板数量恢复正常或接近正常，可逐渐减量，小剂量（5～10mg/d）维持3～6个月。对成人ITP，也可一开始即用小剂量泼尼松（0.25mg /kg·d）口服，其缓解率与常规剂量相似，而激素的副作用减轻。当足量的泼尼松应用长达4周，仍未完全缓解者，需考虑其他方法治疗。出血严重者，可短时期内使用地塞米松或 甲泼尼龙 静脉滴注。激素治疗ITP的反应率约60%～90%，取决于治疗强度、期限和所界定的反应标准。皮质激素治疗ITP的作用机制包括：①减少抗体包被的 血小板在 脾脏和骨髓中的消耗；②抑制脾脏抗血小板抗体的生成；③可能通过抑制骨髓巨噬细胞对血小板的吞噬作用，促进血小板生成；④ 降低毛细血管通透性，改善出血症状。

二、 脾切除 ITP病人脾切除的适应证包括：① 糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素治疗有效，但减量或停药复发，或需较大剂量（15mg/d）以上维持者；③ 使用糖皮质激素有禁忌者。由于有些病人对激素的治疗效果呈延迟反应，故判断对 糖皮质激素治疗反应应该个体化，以确定脾切除的最佳时间。50%～80%的 ITP病人切脾后血小板持续地升高至正常水平。通常在切脾后24～48h， 血小板计数快速增加；手术后10天左右，血小板计数可达峰值，甚至达到 1000×109/L。10%～15%的病人脾切除后不久或数年后复发，可能与存在 副脾有关。故在 脾切除术前，应用99m锝扫描技术，或CT扫描技术确定有无 副脾；术中仔细探查副脾存在与否并予切除非常重要。脾切除后的感染发生率极低，尤其在术前应用了多价 肺炎球菌疫苗者。脾切除的禁忌症为①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术者。

三 、免疫抑制治疗 免疫抑制剂治疗ITP的总体效果仍有待评价，该疗法仅仅适用于对 糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。常用药物有：①环磷酰胺，1.5～3mg/kg·d，口服，疗程需要3~6周，为保持持续缓解，需持续给药，出现疗效后渐减量，维持4~6周，或400~600mg/d静脉注射，每3~4周一次。治疗反应率约16%～55%。副作用包括白细胞减少、脱发、 出血性膀胱炎等。②长春新碱：每次1～2mg， 静脉滴注，每周一次，给药后一周内可有血小板升高，持续时间较短，4~6周为一疗程。③硫唑嘌呤：100~200mg/d，口服，3~6周为一疗程，随后以25~50mg/d维持 8~12周；④环孢素：主要用于 难治性ITP的治疗，250~500mg/d，口服，3~6周为一疗程，维持量50~100mg/d，可持续半年以上。由于这类药物均有较严重的副作用，使用时应慎重。

四 高剂量免疫球蛋白 静脉内注射多价高剂量球蛋白适用于以下情况：①危重型ITP：广泛的粘膜出血、脑出血或其它致命性出血可能；②难治性ITP：泼尼松和切脾治疗无效者；③ 不宜用 糖皮质激素治疗的ITP，如孕妇、糖尿病、 溃疡病、高血压、结核病等；④需迅速提升血小板的ITP患者，如 急诊手术、分娩等。其标准方案为 0.4g/kg·d，连用5天。起效时间约5～10天，总有效率60%～80%。治疗ITP机制是：①封闭 单核巨噬细胞Fc受体；②抑制抗体产生；③中和抗血小板抗体和调节机体 免疫反应。

五 、抗D血清输入 对于儿童型ITP或难治性慢性ITP，可静脉输入抗D血清给Rh(D)抗原 阳性的ITP患者。机制是通过抑制巨噬细胞Fc受体功能，减轻其对 抗体包被的血小板的清除而使血小板数量上升。抗D血清可引起轻度 溶血性贫血，对Rh(D)阴性病人无效；血小板增加反应较慢，不适宜于 脾切除术后的病人。

六 、达那唑 是一种弱化的 雄激素，剂量为10～15mg/kg·d，分次口服，疗程需2个月左右，对部分ITP有效。作用机制可能是达那唑抑制巨噬细胞Fc受体的表达。该药有肝毒性，用药期间应注意观察肝功能变化。