受凉后发热一月余，抗感染有效，但一停药就复发（感染性心内膜炎）

患者，男，68岁，既往体健，因“反复发热1月余”入院。 患者入院前1月余因受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴寒颤、呕吐、肌肉酸痛，下蹲后起身时头晕明显，无其余不适，在当地医院接受抗感染治疗(具体药物不详)后体温可恢复正常，停药后发热仍反复发作。 2017年6月24日至我院门诊就诊，相关检查结果与相关处理如下: 血常规+CRP：WBC 11.50×109/L，CRP 69.9mg/L； 胸片：两肺野纹理稍增多，左侧肺门影增大。 予左氧氟沙星片500mg qd抗感染治疗发热仍有反复。 7月6日复查结果与处理如下： CRP =120.2mg/L， 胸片：两肺散在炎性改变，右肺上叶粟粒结节。 予头孢曲松针2.0g qd抗感染治疗后，患者体温有所下降。 7月9日出现胸闷、胸痛症状。再次来我院急诊科就诊，检查结果与处理如下： 血常规+CRP：WBC 11.98×109/L，HGB 109.0g/L，CRP 59.6mg/L， NT-Pro-BNP 7580.00pg/ml，TNI 0.400μg/L， 心电图：1.窦性心律，2.室性早搏；床边心脏B超：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 拟“发热待查”收住入院。入院查体：P 94次/分，R 20次/分，BP 93/47mmHg，T 37.3℃。神志清，精神差，慢性病容。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，左肺闻及少许湿性罗音，心律齐，心音无减弱，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。神经系统无殊。浙江省人民医院感染病科黄益澄

患者入科后予完善血培养，继续予莫西沙星针0.4g qd抗感染以及补液等治疗，此时患者仍有低热，伴活动后胸闷。 7月14日检查结果与处理： 肝、胆、脾、胰、肾B超显示：肝多发囊肿； 24小时动态心电图：1.窦性心律；2.房性早搏28次；3.室性早搏70次，其中成对4次，短阵室性心动过速1次。 胸部增强显示：1.两肺渗出性病变，伴小叶间隔增厚，考虑肺水肿可能，合并感染不除外，伴双侧胸腔积液。2.右肺上叶粟粒结节，考虑增殖灶。3.冠脉钙化，左心增大。 予胸腔穿刺置管引流胸水，胸水检查提示漏出液。结合患者NT-Pro-BNP升高、双侧胸腔积液、肺水肿、左心增大、漏出性胸腔积液的检查结果，考虑将该病例诊断为“急性左心衰”，但考虑到患者无基础心脏疾病及高血压、糖尿病、高血脂病史，于是，决定复查心脏B超， 7月17日检查结果与处理： 心脏B超显示：主动脉瓣上赘生物考虑，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，心包少量积液。 考虑“感染性心内膜炎”，予限制补液量，并加用头孢美唑针2g q12h加强抗感染后体温恢复正常。 7月19日患者突发端坐呼吸，请心胸外科医师会诊，会诊医师表示该患者符合手术指证，7月20日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣成形术。 术前检查：经食管心脏B超：主动脉瓣穿孔伴重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全。 术中探查：主动脉瓣、左冠瓣及无冠瓣均可见直径约1.5cm赘生物伴瓣叶穿孔，呈明显关闭不全，瓣环及周围组织质脆，二尖瓣瓣叶菲薄，瓣环增大，呈明显关闭不全。 患者血培养回报呈阴性，术后予亚胺培南西司他丁钠针1g q8h+达托霉素针0.5g qd加强抗感染治疗。 7月28日术后病理检查显示：“主动脉瓣”瓣膜组织伴赘生物形成，局部纤维组织增生及多量中性粒细胞浸润，符合感染性心内膜炎改变。 8月3日调整为哌拉西林他唑巴坦钠针4.5g q8h+万古霉素针1000mg q12h抗感染 。之后患者顺利出院。

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。 IE最常见的临床症状和体征分别为发热、新发心脏杂音。目前IE的诊断主要根据改良的Duke标准，强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。 主要标准：

(1)血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶)；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间>1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性)。

(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I相IgG滴度>1:800。

(3)超声心动图发现IE的阳性表现：

①赘生物；

②心脏脓肿；

③新发生的人工瓣膜裂开。

(4)新发生的瓣膜反流。

次要标准：

①易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。

②体温>38℃的发热。

③血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。

④免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。

⑤微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与IE一致的活动性细菌感染的血清学证据。确诊需满足下列3条之一：

①符合2条主要标准；②符合1条主要标准和3条次要标准；

③符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：

①符合1条主要标准和1条次要标准；②符合3条次要标准。

本例患者发热伴血象、炎症指标升高，病程中抗感染有效，但停药后很快复发，考虑存在抗感染疗程不足的可能，总体上支持感染性发热的诊断。虽然筛查了常见的感染部位，但感染灶始终不明确，这种情况下我们需要特别警惕隐匿部位的感染，尤其是IE、肝脓肿、腹腔脓肿、牙龈脓肿等。该患者伴有胸闷等心功能不全的表现，但急诊心脏B超检查无明显赘生物的发现，误导了我们的诊断，所以当辅助检查和临床表现不符时，不能盲目相信辅助检查诊断，必要时须进行复查。建议对心脏B超初步检查结果为阴性而临床仍疑诊IE的病例在5-7天内进行复查。有研究发现经胸心脏B超的敏感性为40-66%、特异性为94%，而经食管心脏B超的敏感性为90-100%、特异性为90-100%。当心脏B超不确定时，心脏CT和核素成像等辅助成像可以提高诊断的敏感性。IE的1年死亡率高达30%，其核心问题是各种病原体的感染，有效的抗感染治疗是控制疾病进展的关键。抗菌药物的选择原则为：(1)杀菌剂；(2)联合应用；(3)大剂量；(4)静脉给药；(5)长疗程：一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长。出现以下情况需手术干预：进展性瓣膜和组织损伤、感染难以控制、栓塞高危人群。本例患者血培养阴性，病原暂不明确，临床上对其使用了经验性抗感染治疗，目前新兴的检测手段如二代测序将有助于我们进行精准治疗。患者病程中出现进展性瓣膜和组织损伤，手术指针明确，最终经过内科抗感染和外科瓣膜置换而痊愈，这提示IE的诊治需要多学科的协作。