肝门部胆管癌根治术北京大学人民医院肝胆外科王东 Radical resection of hilar cholangiocarcinoma 简介 肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，又称为Klaskin瘤。Klaskin瘤约占肝外胆管癌的58-75%，胆管癌的病因不是很清楚，大多数胆管癌生长缓慢，但有些病人进展却非常快，局部淋巴结转移很常见，直接侵犯肝脏和肝周组织是肝门胆管癌的特点，患者多以进行性皮肤巩膜黄染伴胆管扩张为主要表现，多数患者到外科就诊时已为晚期。所以目前大多数病人是做不了手术的！一般只有I型、II型和部分III和IV型病人有可能接受手术治疗，而且这种手术室非常复杂的！ 肝门部胆管癌通常使用法国Bismuth-Corlett进行临床分型： l I型：肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通； l II型：肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；、 l III型：肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管为III a型，累及左肝管为III b型； l IV型：双侧肝管均受累。 肝脏形态和功能 肝脏的形态： 肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部分肝脏为肋弓所覆盖，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。正常肝呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。 肝脏的功能： l 解毒功能：肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”，在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积； l 代谢和合成功能：人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质，包括白蛋白、凝血因子等； l 分泌胆汁：肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收； l 造血、储血和调节循环血量的功能，免疫防御功能； l 再生功能：肝脏的再生功能强大，正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积，剩余的肝细胞增生，得以继续维持正常肝脏功能。 手术不是唯一的治疗方法： 目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多，有手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗等，肝门部胆管癌只有彻底手术切除，才能给患者提供唯一可能治愈的机会，且其改善患者生活质量的作用远优于各种内外引流术。 根治性手术切除范围 根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，切除肝脏的范围取决于肿瘤的大小和位置，肝门部胆管癌多有肝脏尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管的肿瘤均须切除肝脏尾状叶。 肝门部胆管癌切除后需要重建胆道完整性，一般行肝管-空肠吻合。 姑息性手术 姑息性手术主要用于在开腹后发现由于肿瘤扩散而无法根治切除的情况，通常在肿瘤上方找到扩张的胆管与空肠吻合而不切除肿瘤，或者是在胆道内放置永久性支架来支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的，如果患者一般状况不佳，也可在肿瘤梗阻上方胆管植入T型或Y型管引出腹壁作外引流。 切口 肝脏切除通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口，必要时会选择“人”字型切口。 手术前准备 l 每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益，严格戒烟； l 抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等； l 胸片、心电图、腹部CT，MRI，PET-CT等； l 如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查； l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道； l 手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水； l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染； l 手术当天早晨留置胃管和尿管。 术后 l 手术结束后，一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房； l 胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除； l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除； l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，在恢复饮食后可拔除； l 有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出； l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除； l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除； l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助； l 建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复； l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染； l 伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员； l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗； l 通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食； l 如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液； l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管； l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解； l 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重； 如果出现下述情况需及时联系医生或护士 l 寒战或体温超过38.5℃； l 切口红肿或有液体渗出； l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时； l 腹痛加重或出现新的疼痛症状； l 恶心、呕吐、腹泻； l 持续便秘2-3天以上； l 其他新发或不能解释的不适症状。 出院 当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右。 特殊注意事项 l 术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降； l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动； l 另外常见的不适症状是在术后容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳； l 在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防； l 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠； l 手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。 门诊复查 我们建议您首次复诊在术后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。 王东 主任医师、副教授 专家门诊时间：通州院区 每周一上午 西直门院区，每周二下午、周三、周五上午 特需门诊时间：每周六/周日上午 http://wangdong.haodf.com
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