本文详细回答什么是胸膜间皮瘤？胸膜间皮瘤有哪些危害？胸膜间皮瘤的原因是什么？谁容易患胸膜间皮瘤？如何预防胸膜间皮瘤？胸膜间皮瘤患者有哪些特点？良性和恶性胸膜间皮瘤的治疗方法是什么？胸膜间皮瘤需要手术吗？胸膜间皮瘤能治愈吗胸膜间皮瘤手术治疗的预后如何？各种手术方法如何影响患者的生存时间和生活质量？胸膜间皮瘤术后如何治疗？恶性胸膜间皮瘤如何诊断和治疗？海安市人民医院胸外科刘伟 什么是胸膜间皮瘤？ 胸膜间皮瘤是指起源于胸膜间皮瘤的肿瘤，包括良性胸膜间皮瘤和恶性间皮瘤。胸膜间皮瘤与癌症不同。癌症主要源自上皮细胞的恶性肿瘤。间皮细胞是肺脏内脏胸膜和顶叶胸膜上的一层细胞，主要分泌糖蛋白以润滑。 胸膜间皮瘤有哪些危害？ 良性胸膜间皮瘤术后可完全治愈。 恶性胸膜间皮瘤非常具有侵略性并且非常有害。被诊断出的患者无需治疗即可存活约一年。恶性胸膜间皮瘤的检测并不容易，而且早期检测非常困难。早期恶性胸膜间皮瘤患者在某些患者中会出现胸痛或呼吸困难；晚期胸膜间皮瘤患者会出现严重的胸痛，极大地影响患者的生活质量。伴有呼吸困难，包括由心包浸润引起的心包积液，由肌肉浸润引起的呼吸活动减少，导致患者慢性缺氧，这些将导致一系列相关的并发症。 胸膜间皮瘤的原因是什么？ 研究表明，恶性胸膜间皮瘤的病因常常是石棉的危险因素，包括慢性刺激非石棉纤维化学成分引起的胸膜炎。良性细胞间皮瘤可能更容易因电离辐射或创伤引起良性病变。 谁容易患胸膜间皮瘤？ 胸膜间皮瘤主要见于有石棉接触史的患者，尤其是恶性胸膜间皮瘤。开发过程很长。接触石棉后，潜伏期可能长达16至60年。 如何预防胸膜间皮瘤？ 胸膜间皮瘤的预防主要是为了减少职业暴露和污染。在我国，石棉的开采已被禁止，欧洲可能已被更早地禁止。但是，在禁止石棉开采之前，从事类似工作的工人可能在未来10年甚至60年内有患病的风险。需要筛查有接触史的患者，以及早发现他们。胸膜间皮瘤的筛查主要针对高危人群。筛查方法包括正面和侧面胸部X光检查，包括CT。 胸膜间皮瘤患者有哪些特点？ 胸膜间皮瘤患者在早期没有明显的体征。他们可能患有相对隐匿的胸痛或有意识的呼吸急促，例如一些非典型症状。去除良性胸膜间皮瘤后，通常不会变恶变，可以完全治愈。 良性和恶性胸膜间皮瘤的治疗方法是什么？ 良性胸膜间皮瘤是最重要的治疗方法，是一种根治性治疗。恶性胸膜间皮瘤，因为I和II期患者相对较少。对于处于1期和2期的患者，手术是唯一的治疗方法。对于3期患者，无法实现R0切除的患者可能需要进行最大的肿瘤减少手术，然后进行化学疗法，放射疗法和综合治疗。提高生存率。 胸膜间皮瘤需要手术吗？ 对于良性胸膜间皮瘤和1期和2期恶性胸膜间皮瘤，只要患者身体允许，例如可以耐受手术，就必须尽可能采取根治性治疗。因为该疾病非常侵袭性和侵略性，所以预后很差。对于不能忍受手术的第一阶段或第二阶段的患者，例如老年患者，患者的整体状况非常差。在第三和第四阶段也有一些患者。应采取综合治疗措施，使患者获得更好的治疗，包括化学疗法和放射疗法。可以考虑。最受欢迎的免疫疗法也是可以考虑的治疗方法。 胸膜间皮瘤能治愈吗 胸膜间皮瘤的特征和分期 胸膜间皮瘤是一种弥漫性疾病。即使在疾病的早期，肿瘤细胞也会出现在胸膜表面和胸膜腔液中。胸膜间皮瘤与仅局限于一叶或一肺的肺癌（通常可通过R0切除）不同，即使在肉眼完全切除肿瘤后，胸膜间皮瘤仍需要化疗。仅少数患者可以单独接受手术治疗。 胸膜间皮瘤的生物学行为难以预测，并且常常表现出相对晚期的状态。胸膜间皮瘤主要分为四个阶段：IA期主要侵袭壁层胸膜，IB期主要侵袭内脏胸膜，II期是指侵袭肺和diaphragm肌的肿瘤，III期是指侵袭胸壁。第四阶段主要涉及多发性胸壁浸润和转移。许多患者在初诊时已经超过70岁，并且手术的实施对操作员和患者都提出了很高的要求。因此，疾病分期不是手术的主要考虑因素。 胸膜间皮瘤手术治疗的预后 2011年，《胸部肿瘤学杂志》发表了一篇文章，建议对恶性胸膜间皮瘤的手术技术进行统一定义。该文章得到国际肺癌分类委员会和国际间皮瘤意识小组的同意。该共识基于外科临床数据以及来自多个地区的外科医生针对胸膜间皮瘤手术和分期的特定术语的联合建议，例如EPP（胸膜外肺切除术），扩展P / D（扩展胸膜切除术/去皮膜剥脱术/剥脱术），P / D（胸膜切除/去皮），部分胸膜切除（部分胸膜切除）。共识还指出，外科治疗恶性胸膜间皮瘤的目的是实现宏观完全切除（MCR）。 据报道，在一些中心胸膜外肺切除术后，死亡率低于5％。在选择的患者中，如上皮样类型，无淋巴结转移的患者术后生存率更高；复发转移也主要是远处转移。在一项临床研究中，招募529名患者进行手术后，中位生存时间分别为18个月，1年，2年，3年，5年和10年生存率分别为67％，39％，28％。 14％，4％。此外，II期多中心临床试验EORTC的主要目的是研究三联疗法治疗恶性胸膜间皮瘤的可行性。三联疗法包括化学疗法，EPP和术后放疗。 11个研究中心共纳入59例患者，其中49例（79％）接受了EPP治疗，90天后的死亡率为6.5％，37例（65％）接受了术后放疗，中位生存时间为疗程为18.4个月，三联疗法组的中位OS为33个月。 胸膜间皮瘤手术应遵循的原则 根据目前对胸膜间皮瘤的临床试验和研究数据的分析，人们不禁要问，为什么诊所会选择手术治疗胸膜间皮瘤？手术治疗会达到预期吗？首先，手术治疗的主要目的是延长生存期并改善生活质量。迄今为止，对胸膜间皮瘤主要手术方法和方法的随机试验主要包括：胸膜外肺切除术，顶叶胸膜，肺囊和肺组织，心包和/或diaphragm肌切除。胸膜切除和剥离手术，可在保留肺组织的同时去除壁层胸膜，肺囊，心包和/或diaphragm肌。胸膜部分切除术仅切除部分胸膜和肺囊。 毫无疑问，来自随机临床试验的证据仍然是临床选择的金标准。由于临床试验数据具有前瞻性，因此将患者随机分组，并且临床试验也是可控的。 2011年，柳叶刀肿瘤学发表了一项关于恶性胸膜间皮瘤患者是否接受胸膜外肺切除术和完整手术的随机试验的可行性研究。研究表明，两组之间的生存率存在差异。另一项包括663位EPP和P / D的患者的研究表明，P / D组的中位生存时间为16个月，EPP组的中位生存时间为12个月。 MARS2是英国的多中心P / D研究。该研究包括总共139名被诊断为单侧恶性胸膜间皮瘤的患者。在外科医生评估了这些患者之后，共有41位患者能够接受手术，其中37位接受了两个化疗周期。 CT评估后即可进行手术，将20例患者随机分为手术组和非手术组，最后接受4个周期的化疗。对恶性胸膜间皮瘤患者进行胸腔镜部分胸膜切除术和滑石粉胸膜固定术的收益和成本分析的另一项开放，随机，对照研究表明，滑石粉胸膜固定术并发症少，且并发症多。由于住院时间短，不建议延长局部胸膜切除术患者生存。 各种手术方式对患者生存时间和生活质量的影响 EPP可能会影响患者的生存。 ExtendedP / D对生存的影响仍在评估中。尚未发现部分胸膜切除术对患者生存有重大影响。那么，手术在改善患者生活质量方面的作用是什么？临床试验结果表明，EPP治疗后患者的生活质量较低；目前正在评估延长P / D对存活率的影响，接受部分胸膜切除术和滑石胸膜固定术的患者之间的生活质量差异不大（但后者的并发症更少，住院时间更短）。因此，研究数据并不表明手术可以改善患者的生活质量。 摘要 迄今为止，所有关于胸膜间皮瘤的随机临床试验都没有报道手术可以延长生存期（一些手术患者由于选择偏倚而具有生存优势）。根据现有研究的结果，不应进行MARS 1 EPP。 EPP和（e）P / D结果均不能延长患者生存期并改善生活质量；首先，应在MARS 2中定义手术的作用。 同时，没有临床实验证据支持术后放疗可以延长患者的生存时间并改善生活质量。随机临床试验的结论支持化学疗法作为标准疗法（术前或术后对患者生存率影响不大）。胸膜淋巴结清扫术与肺癌手术之间有很大差异。胸腔镜部分胸膜切除术比滑石粉胸膜固定术具有优势，因为其住院时间更短且副作用更少。 恶性胸膜间皮瘤值得手术治疗吗？答案是否定的，因为唯一有意义的手术是随机临床试验中进行的手术类型。 胸膜间皮瘤术后如何治疗？ 胸膜间皮瘤手术后，您仍然需要营养支持。术后恢复期间应进行适当的运动，包括适当的有氧训练。胸外科手术通常不到三个月。不建议大量运动，但适度的运动是主要的事情。三到六个月后，进行一些您认为可以接受的有氧运动训练，包括慢步走和深呼吸训练。最大限度地恢复肺功能。 恶性胸膜间皮瘤的诊断和治疗标准 流行病学调查 环境中接触石棉与恶性胸膜间皮瘤有关。 BAP1和其他基因突变与恶性胸膜间皮瘤有关。 诸如胸膜斑块和胸膜增厚之类的胸膜病变可用作可靠的石棉接触史的基础。 我国恶性胸膜间皮瘤的发病率正在上升。 预计恶性胸膜间皮瘤的发病高峰将很快到来。 影像学诊断 胸部X线检查：单侧胸腔积液，弥漫性胸膜增厚或胸膜包块，可发现胸膜钙化。 胸部CT检查：它是恶性胸膜间皮瘤诊断，鉴别诊断，分期，疗效评估和预后判断的最重要且最常用的影像学检查方法。对于刚被诊断为恶性胸膜间皮瘤的患者，建议进行增强的胸部扫描，包括平扫，动脉期，静脉期，肺窗，纵隔窗，骨窗和三维重建。检查范围应包括双侧diaphragm肌脚。 超声检查：可帮助区分胸膜异常，而对比增强超声仍可区分胸膜肿瘤性和非肿瘤性病变。 胸部MRI检查：通常不用于评估恶性胸膜间皮瘤。在确定是否侵入胸壁，纵隔和肌肉时，它比其他成像方法具有更高的灵敏度。 PET / CT检查：这是诊断恶性胸膜间皮瘤，分期，疗效评估和预后评估的最佳方法。建议有条件的人使用。 病理诊断 根据2015年WHO胸腔肿瘤分类和最新循证医学研究对胸膜间皮瘤进行分类 1.腺瘤性肿瘤：良性，在胸膜中罕见，在腹膜中多见。 2.高分化乳头状间皮瘤：生物学行为尚不清楚，胸膜稀少，在女性腹膜中更常发生。 3.局部恶性间皮瘤： 上皮样恶性间皮瘤 肉瘤样恶性间皮瘤 双相/混合性恶性间皮瘤 4.弥漫性恶性间皮瘤： 上皮样恶性间皮瘤 肉瘤样恶性间皮瘤 结缔组织增生性间皮瘤 双相/混合性恶性间皮瘤 免疫组化标记 支持间皮瘤的标志物：Calretinin（Calretinin），CK5 / 6，Wilms肿瘤基因1（WT-1）和足蛋白（Dodoplanin，D2-40）等。 支持腺癌的标志物：BAP1，MOC31，BerEP4，单克隆癌胚抗原（CEA），血型相关抗原8（BG8 / LewisY）和B72.3。 免疫组织化学检查可以鉴别出恶性胸膜间皮瘤，建议分两个阶段进行。 （1）根据形态，可以选择3种间皮瘤标志物和3种其他肿瘤标志物。如果结果一致，则可以进行诊断。 （2）如果结果不一致，则应扩大抗体组合。 分子病理学 带有PISH / CDKN2A缺失的FISH检测可用于区分良性和恶性间皮瘤。 BAP1是恶性间皮瘤中最常见的突变基因。生殖细胞BAP1突变与葡萄膜黑色素瘤，肾细胞癌和其他恶性肿瘤有关，统称为“ BAP1肿瘤综合征”。建议没有石棉接触史的患者进行BAP1基因检测。 细胞学检查：不建议仅使用细胞学样本进行恶性胸膜间皮瘤的病理诊断和组织学分型。 IASLC第八版TNM分期 Tx原发肿瘤无法评估 T1局限于同一侧的壁层胸膜 T2侵入同侧胸膜的一部分表面（顶叶胸膜，纵隔胸膜，diaphragm肌胸膜，内脏胸膜），并至少具有以下特征之一：内脏胸膜下肺实质的浸润 T3局部晚期肿瘤可以切除。侵入同侧胸膜表面的所有部分（胸膜尖，纵隔胸膜，diaphragm肌胸膜，内脏胸膜），并至少具有以下特征之一：胸内筋膜浸润；侵犯纵隔脂肪；胸壁软组织浸润，可完全清除病变；非透壁心包浸润 T4不可切除的局部晚期肿瘤。侵袭同侧胸膜的所有部分（顶叶胸膜，纵隔胸膜，muscle肌胸膜，内脏胸膜），并至少具有以下特征之一：弥漫性浸润或胸壁多处病变，有或无肋骨损伤；肌侵犯腹腔;直接侵入对侧胸膜；直接侵入纵隔器官；直接侵入脊柱；穿透心包内表面，有无心包积液或心肌浸润 淋巴结转移（N） Nx淋巴结转移无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1转移至同侧支气管或肺门淋巴结，同侧纵隔或软骨下淋巴结，包括同侧内部乳腺，肾旁淋巴结，心包淋巴结和肋间淋巴结。 N2转移至对侧肺，肺门或纵隔淋巴结，同侧或对侧锁骨上淋巴结。 远程传输（M） M0无远处转移 M1长途接送 I相：Ia：T1N0M0 Ib：T2??3N0M0 第二阶段：T1??2N1M0 第三阶段：IIIa：T3N1M0 IIIb：T4N0??1M0，T1??4N2M0 第四阶段：M1 手术治疗 手术方法选择： ①胸膜切除/剥皮术（P / D）和纵隔淋巴结取样是指完全清除胸膜和所有肿瘤； ②胸膜外肺切除术（EPP）是指去除所有胸膜，受影响的肺，diaphragm肌和心包膜。 纵隔淋巴结取样应至少包括3个淋巴结。 胸膜切除/增生和胸膜外肺切除术是合理的手术治疗方法，应根据不同患者选择适当的治疗方案。 肉瘤样恶性胸膜间皮瘤是不良的预后因素，是胸膜外肺切除术的禁忌证。 在早期阶段（确认肿瘤局限于胸膜且无N2淋巴结转移），对于恶性胸膜间皮瘤患者，组织学（表皮样）恶性胸膜间皮瘤患者比胸膜外肺切除术安全。 被诊断患有混合性恶性胸膜间皮瘤，手术（或其他治疗方案）N2淋巴结转移或肿瘤组织学检查的患者疗效较差。 术后患者需要根据手术前的新辅助治疗方法和术后病理类型确定相应的辅助治疗方法。 放射治疗 预防性切口照射：检查后42天内接受21Gy / 3f放疗。 放射治疗是综合治疗的重要组成部分 对于可切除的恶性胸膜间皮瘤患者和新辅助化疗后接受胸膜肺切除术的患者，建议对“高度选择性的患者”（PS评分良好，上皮类型）进行辅助放疗，以提高局部控制率。 放射疗法仅适用于符合以下标准的患者：ECOGPS≤1，FEV1> 80％，肺功能良好，肾功能正常，无对侧胸部疾病。 胸膜外肺切除术后辅助放疗：剂量应为50??54Gy（1.8??2Gy / d）；可见残留肿瘤或切缘阳性的患者的剂量为54??60Gy，局部推至60Gy。 IMRT需要在经验丰富的中心进行，建议用于临床试验。 残留肺的辐射剂量需要严格控制，否则致命性辐射性肺炎的发生率很高。 -- 对于残留疾病，专家建议在手术过程中进行近距离放射治疗或外照射。 胸膜外肺切除术后放疗目标区域的定义： 临床目标体积（CTV）：应包括整个胸膜表面（胸部一侧的整个手术区域）和显微镜下可见的任何残留病变。 肿瘤靶区域（GTV）：应包括可见的肿瘤和指示手术过程中总残留肿瘤的标志物；不建议进行选择性淋巴结（区域淋巴结）照射。 计划目标区域（PTV）：应考虑目标区域的移动和每日误差，并且扩展的边缘应基于每个中心的实际评估数据。 常规不建议行胸膜切除术/皮肤切除术后的辅助放疗（IMRT，以保护肺部半胸腔），但对于严格控制关键器官剂量的前瞻性临床试验，可以考虑采用辅助放疗。 姑息放疗 为缓解症状而进行的次分割放疗的剂量为20-40Gy，并且事实证明，≥4Gy/ f比<4Gy / f能更好地控制继发性胸痛。 多发性骨转移或脑转移的姑息剂量为30Gy / 10f。 系统疗法 一线化疗： 对于晚期恶性胸膜间皮瘤的一线化疗，建议推荐使用培美曲塞或雷替曲塞联合铂（顺铂或卡铂）进行总共4至6个周期的化疗。 ECOG PS评分为0到1的老年患者，如果没有明显的合并症，可以考虑化疗。 二线化疗： 对于过去从未接受过培美曲塞化疗的患者，建议使用单药培美曲塞化疗。 鼓励使用培美曲塞方案一线化疗后进展的患者参加临床试验。 一线化疗加培美曲塞方案后无进展生存期（PFS）≥6个月的患者也可考虑进行单药培美曲塞治疗。 新辅助化疗： 建议首先将培美曲塞与铂（顺铂或卡铂）联合使用，并建议进行3至4个循环。 辅助化疗： 非上皮患者和淋巴结阳性的患者建议术后培美曲塞联合铂（顺铂或卡铂）辅助化疗4个周期。 靶向治疗： 在培美曲塞/顺铂方案中加用贝伐单抗可以显着改善PFS和总体生存率（OS）。 免疫疗法： 它是恶性胸膜间皮瘤的重要研究方向，间皮素的免疫治疗具有良好的应用前景。 姑息治疗 症状控制 胸水治疗：无菌滑石粉胸膜固定是首选；无效或手术后进展的患者可以接受胸膜引流，热灌注化疗和血管生成抑制剂治疗。 胸闷和气短：排出液体，应用抗生素和激素，抗凝治疗肺栓塞等。 止痛治疗：经过评估，给出了基于WHO三步癌痛治疗的止痛药，并应密切观察不良反应的发生。 心理咨询：应对患者及其家属进行例行筛查和评估，以帮助患者及其家属做出各种决定。 临终关怀 应事先制定治疗计划，以判断维持生命的医疗支持的可行性和必要性；尊重患者及其家人的文化和宗教背景以及各种决定。 中医治疗 在姑息治疗中，它主要体现在改善患者的常见症状和降低放射疗法和化学疗法的毒性。
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