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发表者：刘伟 人已读
肾癌，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌，或肾腺癌，简称为肾癌，泌尿系统的肿瘤中，肾癌发病率仅次于膀胱癌，居第2位。肾癌，包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。本文详细讲述了肾癌的病因，生存率，分类，症状，诊断，检查方法，以及治疗，肾癌的手术方式，两肾切一个不要紧吗？哪些人容易肾癌？如何防治？
肾癌的病因未明。已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。
肾癌总体的5年生存率达到74％，但晚期有转移者，５年生存率，仅为12％。肾癌的基础研究、前期诊断、临床治疗、以及药物开发，近年来，进展挺快。
０１肾癌十大分类
据世卫组织，肾癌主要分为10个类型，其中透明肾细胞癌最常见，约占肾肿瘤的80%，乳头状肾细胞癌(I型和II型)占7%，肾嫌色细胞癌占2%左右，其它类型在2%以下，未分类的约有3%。
１、透明肾细胞癌（CCRCC）
２、乳头状肾细胞癌（PRCC）I型和II型
３、肾嫌色细胞癌（CRCC）
４、多房囊性透明肾细胞癌
５、Bellini集合管癌
６、肾髓样癌
７、Xp11易位ＴＦＥ３相关性肾癌
８、神经母细胞瘤伴发癌
９、黏液性管状及梭形细胞癌
１０、尚未分类的肾细胞癌
０２肾癌临床诊断
大多数肾癌患者，是由于健康查体时发现的无症状肾癌，这些患者占肾癌患者总数的50%～60%以上。
有症状的肾癌患者中最常见的症状是：腰痛和血尿，少数患者是以腹部肿块就医诊出。
10%～40%的患者出现副瘤综合征：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。
20%～30%的患者可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
０３肾癌相关突变基因
无论是遗传性，还是偶发病人，癌症的发生都和基因突变有关。
VHL基因：其突变不仅与家系性的CCRCC有关，而且70%以上的散发性CCRCC也带有VHL突变，是目前肾癌中突变率最高的肾肿瘤抑制基因。
PBRM1基因：主要与CCRCC有关。在CCRCC中的突变率达40%，仅次于VHL基因。
FLCN基因：约50%的Birt-Hogg-Dubé综合症病家族有肾癌历史，有34%的BHD病人得了肾癌，且这一数据可能会随年龄而增高。
除上述主要突变基因外，还有FH、TSC1/TSC2、MET、SETD2、BAP1、JARID1c/KDM5C、UTX/KDM6A、NF2、MLL2、CUL7和BRTC等基因与肾癌发病存在一定的关联。
另外，mTOR通路，也是现在常用的肾癌预后分子标记，这条通路的主要成员有PI3K、AKT和mTOR，受体酪氨酸等激酶激活PIK3，PIK3进一步激活AKT，接着AKT激活mTOR复合物1(mTORC1)，并同时抑制TSC1/TSC2复合物，从而导致P70-S6活化，致使随后的蛋白合成和细胞增生。
０４肾癌早期诊断标志物
诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。
实验室检查的目的是作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，主要包括尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。
目前，尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。
常用影像学检查项目包括：胸部X线片（正、侧位）、腹部超声、腹部CT、腹部MRI检查，PET或PET-CT检查一般很少用于诊断肾癌，多是用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。
对未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者应行核素肾血流图或静脉尿路造影检查。
有下列三项内容之一的肾癌者应该进行核素骨显像检查：
1.有相应骨症状。
2.碱性磷酸酶高。
3.临床分期≥Ⅲ期。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部MRI、CT扫描检查。
由于影像学检查诊断肾癌的符合率高达90%以上，而肾穿刺活检病理检查诊断肾癌的价值有限，所以通常不做肾穿刺活检检查。但对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1～3个月）随诊检查。
对年老体弱或有手术禁忌证的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌且需能量消融治疗（如射频消融、冷冻消融等）或化疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。
０５肾癌的治疗
对局限性或局部进展性（早期或中期）肾癌患者，手术为主。对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。
外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。这些手术可以采用腹腔镜手术或传统的开放性手术进行。
对中、期肾癌患者通常采用根治性肾切除术，这类手术通常采用开放性手术进行。
对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌（肿瘤直径≤4cm）患者可选用能量消融（射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声）治疗。
对于不能耐受手术治疗的肾癌患者通过介入治疗的方法进行肾动脉栓塞可起到缓解血尿症状的作用，这是一种姑息性治疗方法。
目前，早期和中期肾癌患者手术后尚无可推荐的辅助治疗方案用来有效预防复发或转移。
晚期肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用，可以提高免疫治疗（如干扰素-α）或靶向治疗的有效率。
2005年12月美国FDA先后批准了索拉非尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐株单抗联合IFN-α、依维莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼等靶向方案，用于转移性肾癌患者的一线或二线治疗。
当前针对肾癌的药物治疗，传统单抗，贝伐珠单抗，依旧为临床主力，而当下大热的免疫治疗PD-1，临床研究非常火热。
小分子靶向药，依维莫司、索拉非尼、舒尼替尼、阿西替尼、卡博替尼等，已在肾癌临床治疗中得到疗效证实。
肾癌的手术方式
肾癌的手术方式主要有两种，第一种是肾癌根治性切除术，把整个肾和周围组织都切掉。第二种手术方式是保留肾单位的手术，也叫肾部分切除术，就是单纯把肿瘤连同周围部分正常肾组织切除，而保留大部分功能性的肾组织。
有的患者会问：只切除肿瘤，会不会增加肿瘤复发的可能？大数据研究显示：只要肿瘤切干净，肾部分切除和根治性切除的肿瘤复发率是没有差别的。
俩肾切一个不要紧吗？
对于大多数人，即使一个肾脏，也是够用的，但随着时间的推移，这些肾根治性切除的患者比肾部分切除的患者患慢性肾脏病以及透析的风险高很多，而且，随着年龄的增长以及高血压、糖尿病发病率越来越高，肾脏功能受损也会越来越严重，所以，在肿瘤复发没有差异的情况下，保留一部分肾脏，就降低一份将来患慢性肾功能不全和透析的风险。
所以，即使手术难度高，好的外科医生也愿意冒着风险为患者选择肾部分切除。对另外一侧有肾萎缩、结石或孤立肾只能做部分切除。
60岁的张先生6年前因左肾癌做了肾癌根治术，切除了左边的肾脏，今年又发现右肾肾门附近出现3.5厘米的肿瘤。陈主任为他做了腹腔镜保肾的肿瘤切除术。
这个患者只有一个肾了，这个肿瘤如果不切除，患者5年生存率也就30%左右，所以保肾手术对患者来说很有必要。
腹腔镜手术恢复快
目前肾癌手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术。腹腔镜手术的微创、精细是开放手术无法达到的，在水平比较高的医院，大部分开放手术也逐渐被腹腔镜手术代替。目前三中心医院的腹腔镜手术患者可达75%以上，患者可以根据自己的居住地和经济情况综合决定。
肾癌术后的治疗
主要是免疫治疗和靶向治疗。免疫治疗，对肿瘤没有特异性，单纯是提高患者机体的免疫力，有效率也较低，经济条件好可以尝试。
能手术当然选择手术切除，但如果肿瘤已经侵犯周围脏器或发生远处转移，手术无法切除，就要用靶向治疗。靶向治疗对部分患者有效，能缩小肿瘤体积，延长患者寿命，有的患者通过靶向治疗后，肿瘤甚至缩小到可以进行手术治疗。靶向治疗费用较高。
哪些人容易肾癌？
肾癌，近年来发病率逐年走高。已跃升至常见泌尿系统肿瘤发病的第二位，成为严重威胁国民健康的恶性肿瘤之一。尽管肾癌的发病原因目前仍不明确，但可以肯定的是，肾癌发病的增速如此之快，与长期吸烟、高脂肪高热量饮食等不良生活方式密切相关。曾经有国外研究机构进行调查，发现拥有20年以上吸烟史或者被动吸烟史的人，肾癌的发病率要比没有这些情况的人高出2.18倍，而肥胖，多食乳制品、动物蛋白、脂肪、咖啡以及少食水果和蔬菜也是肾癌发病的危险因素。
为此，想要远离肾癌“侵扰”，普通大众首先应该做到戒烟。其次在生活中保持膳食的均衡，切勿过多摄入高脂肪、高热量的食物，平时应该多吃富含维生素A、维生素B、维生素C、维生素E的果蔬，提高自身免疫力，建立起一道防癌抗癌的绿色屏障。此外，在快节奏的日常生活中，应该抽出时间坚持运动，控制体重，避免肥胖。只有遵循健康的生活方式，方能减少肾癌发生的几率。
肾癌又称肾细胞癌或肾腺癌，其早期可以没有任何临床症状，即使出现症状往往也不具特异性，因此常常容易被误诊为其他疾病。多年来，血尿、疼痛和肿块被称为肾癌的“三联征”，其实当这些症状出现后再来医院就诊，往往病情已经发展至中晚期，错过了最佳的诊疗时间，无法获得治愈。
那么，我们该如何警惕肾癌的“蛛丝马迹”呢？从临床上看，肾癌常发生于40至60岁的中老年人，因此体检是发现早期肾癌最重要的手段。 一般，去医院做个B超就可以轻松简便的检出直径1厘米左右的肾脏肿块。对于那些有肾癌家族史，或罹患糖尿病、高血压、慢性肾病，特别是长期接受透析治疗的高危人群，需要在生活中密切关注自己的身体变化，每年去医院做一次健康体检，旨在第一时间内捕捉到肿瘤发病的“蛛丝马迹”，为后续的治疗赢得宝贵的时间。目前，对于直径小于4厘米的肾脏肿瘤，一般可进行保留肾脏的手术，即在完整切除肿瘤的同时，最大程度的保留正常的肾脏组织，疗效和术后生活质量都比较高，可谓是“鱼和熊掌可以兼得”。
有些肾癌患者早期可以出现非特异症状，但极易被忽视，往往仅关注于表面病症的治疗，殊不知有更具威胁的“定时炸弹”潜伏在体内，中年突发高血压或糖尿病就是如此。那么是何原因会导致出现此类症状呢？原来，肾脏肿瘤在生长过程中，人体对肿瘤细胞分泌的类激素样物质，毒素以及生物活性多肽等会产生一系列免疫反应，引起内分泌、神经、消化、造血及皮肤等多种脏器出现病变，这在临床上叫做“副瘤综合征”。比如肾癌伴发的高血压，是由于肿瘤分泌“肾素”，导致血压明显升高。此外，贫血、消瘦、乏力、低热、盗汗、精神不振、食欲不佳、消化不良、恶心、便秘、肝功能异常、胃肠功能紊乱等诸多肾脏以外的异常表现，也有可能是早期肾癌的信号。这些表现往往比血尿等症状出现更早，所以当您发现这些异常信号后，应该及时去医院排查肾癌的可能。
肾癌已经证实的主要危险因素包括遗传，吸烟，肥胖，高血压，这些因素背后关系和机制仍有待进一步研究。其他的危险因素例如激素水平、职业暴露、和饮食习惯都被一些研究提及，但目前都缺乏有力证据。
肾癌的发生分为遗传性和散发性两种形式。仅有3％～4％的肾癌是具有家族遗传性，它们与诱导肾癌发生的基因突变有关，在家族中代代相传，主要包括：VHL综合征，遗传性乳头状肾癌，家族性平滑肌肉瘤，BHD综合征。家族性遗传性肾癌发病年龄早，通常是20～40岁，比散发性肾癌的50岁以上要早许多。然而，散发性肾癌也具有家族遗传倾向，研究发现家族中有一级亲属患肾癌的话，罹患肾癌的风险增加2~3倍，三级亲属的话增加1.6倍。环境因素和遗传易感性相互作用也可以影响肾癌的发病风险。
吸烟是国际癌症研究机构和美国卫生总署公认的肾癌致病危险因素。国内外大量对照和队列研究观察发现吸烟与肾癌发病呈现正相关，相对危险度超过30%。此外，罹患肾癌的趋势与吸烟量明显相关。研究表明与终身不吸烟的人群相比，男女性吸烟者罹患肾癌的风险分别增加了1.57和1.22倍，重度吸烟者（大于21支/天）发病风险分别增加2倍和1.6倍。对于戒烟人群观察10~15年后，发现这部分人罹患肾癌的风险下降了15%~30%。香烟烟雾中的主要成分N-亚硝胺被认为是诱导肾癌发生的罪魁祸首，已在分子机制水平及多种动物实验中得到有效验证。也有证据表明，被动吸烟和偶尔吸烟的人也可能增加罹患肾癌的风险。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在对500多名患者的长期的观察中就发现，内脏脂肪堆积与肾癌发生密切相关。国内外大量循证医学研究一致认为肥胖是肾癌的危险因素。美国约40%、欧洲约30%的肾癌患者可能由于肥胖和超重发病。肾癌发病率与肥胖程度之间存在线性依赖关系，体重指数(BMI)每增加5kg/m2男女性罹患肾癌的风险就会分别增加24％和34％。肥胖可能通过改变循环中雌激素及其他类固醇激素的水平，或者上调胰岛素样生长因子-I（IGF-I）来促进肾癌细胞的增殖和和生长。此外，肥胖患者脂质过氧化增加，导致氧化应激反应，通过形成DNA加合物促进肾癌发生发展。此外肥胖患者的慢性组织缺氧，胆固醇水平升高，低密度脂蛋白受体的下调等也是诱因。
高血压与肾癌发病风险之间也存在线性依赖关系。高血压（舒张压超过100毫米汞柱，收缩压超过160毫米汞柱）患者罹患肾癌的风险是正常人群的2倍甚至更高。多项研究证明，各种降压药物使用并不增加肾癌的发病风险。高血压还是影响肾癌发展的重要因素，控制血压可以有效的阻止疾病进展。高血压和肾细胞癌之前潜在的生物学机制尚未阐明。高血压患者脂质过氧化和活性氧的形成增加，可能发挥了促进肾癌发展的作用。慢性肾脏缺氧合并高血压，导致缺氧诱导因子的增加也是重要原因。
戒烟是有效降低肾癌的发生率和死亡率的方法。此外，合理膳食和控制体重，也可以能降低罹患肾癌的风险，减少高脂和高蛋白食物摄入，多吃水果和蔬菜。高血压的人群平时应低盐低脂饮食，合理应用降压药，有效的控制血压。健康的饮食和生活方式可以降低罹患肾癌的风险，但绝大多数散发性肾癌的发生很难预防，因此每年进行常规体检是十分必要，通过体检发现的肾癌中有超过70%是早期肾癌，可以通过手术等治疗方法得到根治。与肾癌患者有血缘关系人群更应该每年定期进行超声和CT检查，因为他们患肾癌的风险可能会增高。家族性肾癌综合症疾病史的人群应该积极进行筛查或评估（基因检测等），防患于未然。
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发表于：2020-05-10
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