无刀精细的白内障手术——飞秒激光技术的应用

飞秒激光辅助的白内障手术自从2013年进入中国以来，越来越得到眼科临床医生及患者的认可，它有效地降低了传统超声乳化手术的并发症,提高了患者的术后视觉质量,是对白内障手术技术和效果的进一步提升,具有广阔的临床应用前景。

飞秒激光辅助的白内障手术的优势

个性化切口制作：根据医生操作习惯个性化设计手术切口， 精确控制切口大小、位置和结构，结构精密，自闭性好，SIA小；另外，无刀切口的制作，使患者体验更佳 ，它还可以进行散光性角膜缘松解切开，尤其对于不规则散光，它的手术效果是优于使用散光型人工晶体的矫治的。

晶状体前囊膜切开：几乎所有病例的撕囊可完全游离，与预期直径的偏差更小，重复性更好，更接近正圆形，撕囊过程更连续，囊膜边界更平滑，还可以根据植入人工晶体的光学面直径，更细化调整并落实撕囊直径 。

预劈核：实时OCT图像引导下的劈核，降低超声能量及内皮丢失，根据核块硬度个性化设计手术参数，劈核模式，将超乳手术过程中的劈核风险降到最低 。

硬 核

硬核患者采用飞秒激光辅助白内障手术,能有效减少超声乳化的时间和术中超声能量,术后减少角膜内皮丢失和角膜水肿,角膜创伤小且恢复较传统超声乳化手术更快,同时,视力也较传统超声乳化手术更快达到稳定最佳水平。遇Ⅴ级硬核时，劈核能量可调整至12微焦，Ⅴ级+可调至14微焦，劈核模式可以选用米字联合柱状劈核。

乳白或膨胀期白内障

患教固视训练，撕囊参数调至上下各400微米，dock要正，从而保证有效撕囊时间最短，以避免囊袋压力不均导致的囊口裂开，激光发射时注意观察视频显微镜的激光路径，看是否连续清晰，若有特别情况，如液化皮质溢出，要留意具体位置，取出囊膜时注意是否有撕囊不全，必要时手工补撕。

高度近视、屈光矫正术后

高度近视容易伴随囊袋松弛，玻璃体液化，往往会或将会发生相关眼底病变，并需要相应的眼底病诊治，所以更需要一个顺利完美的手术过程及持久稳定、居中的人工晶体定位，来确保后续治疗。虽然飞秒会造成术中眼底血流流速改变及脉络膜厚度增厚，对视网膜产生物理牵拉，但此对术后视觉质量及视力恢复不产生影响；飞秒负压吸引较温和，术中眼内压最高上升16mmHg，而phaco可能升高60-80mmHg，飞秒可减少phaco时间及能量，减少浪涌几率，从而保护眼底。

对于高度近视患者，医生在术前要仔细检查视网膜进行预判，有视网膜脱离风险时先激光再行飞秒。高度近视的撕囊直径需要与所选择的人工晶体光学面直径匹配，比如人工晶体光学面直径7mm时，撕囊直径可设置至5.5mm。术前需留意角膜曲率，按照<41D，41-46D，>46D选择相应合适规格的PI型号，才能避免不必要的脱吸及不良定位。

RK术后

RK术后并非飞秒的绝对禁忌。术前需充分患教，必要时做固视训练，使患者能主动配合手术。在角膜上点些粘弹剂辅助，可以使负压建立更均匀稳定，dock一定要正，最大程度保证负压吸附时角膜受力均匀及防裂开。角膜切口的选择制定需谨慎，深度、进入角度、选择位置都很重要，避免与原先放射状角膜切开瘢痕贯通，导致术中术后切口密闭性差，及术后愈合不良，必要时改行巩膜隧道切口。激光撕囊范围可调整至上下各400微米，激光截囊能量可调至7微焦，提高RK术后撕囊游离成功率；角膜瘢痕组织不透明，会一定程度影响激光穿过，导致撕囊不完整、不连续，此时需医生手工补撕；角膜瘢痕明显时甚至可以只劈核，不撕囊。phaco时要格外小心，放大显微镜倍率，仔细观察是否有侨接，必要时可染色，并及时手工补撕。

玻璃体切除术后

玻切术后患者可能存在悬韧带松弛、断裂及后囊膜损伤，飞秒激光辅助白内障手术可以有效减少术中并发症，进一步保证人工晶体的顺利植入。术中如果前房有硅油或者其他物质会影响激光穿过造成撕囊不全，撕囊范围可调大至上下各400微焦。

晶体半脱位

飞秒激光使用于晶体半脱位病例时，可以减少撕囊及劈核时对晶体悬韧带的牵拉，避免进一步加重悬韧带的松弛及离断。但晶体偏位及倾斜致一定角度时不适用飞秒，术前需观察患者仰卧位时晶体位置，可参考UBM，180°以上脱位需谨慎评估。术前认真患教，要求患者能主动配合。术前充分散瞳至边缘，为后续调整激光截囊位置，将其移动到病人实际前囊膜中央位置，留出宝贵空间，必要时可再适当缩小激光截囊大小，以尽量保证截囊居中；激光截囊范围可调整至上下各400微米，截囊口直径可设置略小些，如5mm，以便截囊口不够居中时囊袋拉钩有空间放置。预劈核范围跟随晶体位置，避免损伤后囊。

青光眼、抗青光眼术后

针对于浅前房患者，前节操作空间较狭小，激光完成连续环形撕囊，不受浅前房影响，避免浅前房造成撕囊方向的不可控，发生后囊破裂，人工晶体无法植入，有效降低术中及术后并发症发生率。对于角膜内皮计数偏低的患者，飞秒手术时间短，激光预劈核，减少术中超乳能量的释放，避免器械反复进入眼内造成机械损伤，缩短手术时间，减轻术后角膜水肿发生。因青光眼大发作及青光眼手术后炎症可导致瞳孔局部粘连或虹膜弹性欠佳、瞳孔反应迟钝，需术前观察瞳孔扩大的程度及形状，以便确定飞秒撕囊及预劈核的可能性及程度；前房深度小于1.5mm的要小心评估，避免打到角膜内皮；青光眼患者部分眼球偏小，负压环放置一定要居中；术中可以使用粘弹剂对滤过泡行适当保护；选择切口时需远离青光眼手术瘢痕。

飞秒图解

抗青光眼术后，滤过泡处可点粘弹剂以便负压吸引时受力均匀，该病例瞳孔散大不理想，小于6mm，撕囊定位及大小根据具体瞳孔直径及形状调整。

硬核：劈核能量最高可调整至12-14微焦。

白核：撕囊参数可调至上下各400微米。

不规则散光、外伤造成角膜散光可以使用飞秒激光行对称或不对称角膜松解行散光矫正。

角膜白斑或局部介质混浊影响激光穿过时，适当调高激光能量，当发现撕囊不完全时，及时手工补撕。

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