胆总管结石的手术方式选择

老年患者，突发腹痛黄疸，查核磁共振发现胆总管多发结石。可选手术方式有两种，一种ERCP内窥镜取石，一种微创腹腔镜胆总管切开取石，很多患者两种都可以选择，各有优缺点，但具体还行个体化。对该患者，胆总管结石较大，胆管下段并不扩张，所以行ERCP取石较为困难，如果结石质地坚硬，还有可能需要机械碎石才能把结石取出。所以，首选腹腔镜下胆总管切开取石术。

PS：目前，针对胆总管结石的主流治疗方法主要有两种。

1、腹腔镜下胆总管切开取石（LCBDE）：即通过外科的腹腔镜手术，通过在肚子上作3-4个小孔，使用腹腔镜联合胆道镜把胆总管切开，取出里面的结石，再把胆总管缝上。因为胆总管切开再缝上以后，不可能做到严丝合缝，有时候胆总管里面的胆汁会从缝隙里渗出来漏到肚子里，引起肚子痛、发烧等症状，医学上称为“胆漏”；此外，如果胆总管过细或缝合时缝合胆管壁过多，或者术后缝合处疤痕挛缩，就会导致胆管狭窄。所以在胆总管切开取石以后缝合胆总管的过程中，一般需要在胆总管里面放置一根T形的引流管，把胆汁引流到肚子外面，等到4-6周左右，T管周围的管道长结实了，再把T管拔掉。这样，也就是患者需要带着T管出院，肚子上管子留置4-6周，对患者的生活工作造成了一定的影响。此外，该手术方式也有一定的局限性，对于胆管过细者，胆道镜无法置入胆管就无法取石，即使成功取石，但也可能无法顺利置入T管，导致术后胆管狭窄，那就是个非常严重的并发症了。手术对于主刀医生的技术要求较高，需要熟练掌握腹腔镜下缝合技巧。手术需要全身麻醉，对于高龄、一般身体情况较差者，手术风险也相对较大。如果患者既往有过上腹部手术，特别是右上腹手术，则由于腹腔粘连会增加手术难度，导致无法顺利施行腹腔镜手术，只能行传统开腹手术。

2、ERC+EST/EPBD+取石，全名叫做经十二指肠镜逆行性胆管造影+十二指肠乳头括约肌切开/扩张+取石术，即使用内镜技术，将十二指肠镜从嘴巴里插入，依次经过食管、胃、十二指肠，一直伸到十二指肠乳头的位置，然后在直视下，利用特制的工具，将十二指肠乳头切开一个适当大小的口子，或者使用气囊将十二指肠乳头扩张到一定的直径，再用一个网篮一样的工具，从十二指肠乳头伸进胆总管里，把结石用网篮套住，再把结石从胆总管里掏出来。结石取干净以后，一般需要从鼻子里放置一根鼻胆管，一端放到胆总管里面，引流胆总管里面的胆汁，防止手术后胆道感染的发生。鼻胆管一般留置时间为2-3天，如果还需行腹腔镜下胆囊切除术，则需要等待胆囊切除手术后再拔除鼻胆管。当然，如果考虑此次胆囊炎症重，发炎时间长，无法短时间内切除胆囊；或者患者一般情况差，需要调养一段时间后再行腹腔镜下胆囊切除术，那么患者一般都无法忍受长时间鼻腔内留置着一根鼻胆管出院，此时就会考虑做十二指肠镜取石后放置胆道支架，之后等待下次切除胆囊后再拔除胆道支架。十二指肠镜取石也是一种微创的手术方法，患者一般行局部麻醉即可，故患者对手术耐受力相对较强，而且免除了4-6周的肚子上T管留置的不便和痛苦。