再谈扁桃体腺样体肥大如何治疗

发表者：徐成志人已读

很多宝爸宝妈通过就医或者网络已经对扁桃体肥大、腺样体肥大有了一定的了解，也知道孩子睡觉打呼噜、张口呼吸可能造成智力发育迟缓、腺样体面容等危害，但当医生建议孩子手术时，难免还是会对手术风险有所顾虑，不知如何抉择才好。

“能不做、就不做”“确实需要做，就早做”是徐医生本篇建议的主导思想，在实际临床工作中，我也的确给予大多数患儿先保守治疗——确认效果不佳后再手术的方案，通过手术和保守治疗并重的比较得出更为全面的疗效判断。

每种治疗方式都各有利弊，即使通过检查发现孩子已经达到需要手术的标准，经过药物保守治疗后，徐医生门诊中的小患者中仍有1/3~1/2左右能够获得稳定的疗效而避免了全麻手术。关于腺样体肥大（含扁桃体肥大）手术的基本原则和手术相关的知识点徐医生在之前文章中已做介绍（见《腺样体肥大需要手术吗？》，链接https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/xuchengzhi_5729256973.htm），但每个孩子的具体情况不同，家长的顾虑和治疗要求也不尽相同，如何个性化选择自家孩子“最佳方案”是一个仁者见仁智者见智的问题，下面就结合本人诊疗经验和各位家长比较关心的常见问题一起讨论扁桃体腺样体肥大该如何治疗。

一、扁桃体腺样体肥大一定要手术吗？

孩子到了2~3岁以后，扁桃体腺样体都开始随着全身淋巴系统的发育成熟逐渐增生，形态也开始变大，往往不影响身体健康，我们称之为“生理性肥大”。在病菌入侵上呼吸道（如感冒）时，增生的腺样体、扁桃体有一定的免疫防御作用，会变得肿胀，炎症消退后又会慢慢回缩至稳定；如此往复，至8岁左右开始萎缩，12岁左右基本稳定。

但若感冒或者过敏性鼻炎反复发作时，扁桃体腺样体不断被刺激增生，就会打破这种平衡，让呼吸道不畅（睡眠打鼾、憋气、张口呼吸）或者反复诱发呼吸道感染，这种时候我们就需要及时进行治疗，如果保守治疗改善明显（一般是用药一个月后再评估治疗效果），可以继续用药或者减药/停药观察；如果效果不佳，再考虑手术治疗。

二、扁桃体腺样体肥大什么时候需要治疗？

看症状！看症状！看症状！

门诊的很多宝爸宝妈已经兜过多家医院，很多时候已经做过鼻内镜或者鼻咽部侧位片检查提示“腺样体肥大”或医生检查发现“扁桃体肥大”。我们必须要强调的是，每个孩子的情况都是有区别的，而且是一个不断变化的个体，制定手术标准是方便大家进行诊断，不是到了机械的数字指标就一定要治疗或者手术。比如，目前大多数医生认为腺样体肥大的标准是>70%或者2/3，难道69%就不用治疗，71%就肯定要治疗吗？何况检查要求在自然吸气时判断才准确，如果孩子因为惧怕屏气哭闹，会明显影响检查结果的准确性。

因此，根据影响孩子健康的症状来判断是否手术更为重要！睡眠憋气（如打鼾时突然停顿一会儿然后再长舒一口气、或者有憋醒的情况，哪怕只发现一次都要重视）、鼾声过响、张口呼吸是最直观的三个症状，前两者和孩子睡眠缺氧以及智 力发育有关，张口呼吸则和腺样体面容有关。如果孩子经常出现睡眠打鼾或者张口呼吸、甚至是睡眠憋气的情况，建议就诊并考虑积极治疗。

三、如何判断打鼾和张口呼吸的程度是否严重？

一般孩子睡觉不应有呼噜声，尤其不能出现憋气甚至憋醒。孩子有稍粗重的呼吸音或者感冒受凉后暂时鼾声加重都不算严重。如家长吃不准，可以将孩子打鼾的声音录下来就诊时给医生播放帮助判断。

对于张口呼吸，我们除了观察张口的大小，还可以用小棉絮置于唇边及鼻孔边查看呼吸力度，如果主要以鼻腔通气为主，经口无明显气流、嘴唇微张者，一般不用特殊处理。

四、用药有效果还需要手术吗？

如前所述，有效后可以酌情减药/停药观察，再次发作可以继续药物保守治疗。如果症状虽然减轻但始终不能控制至满意，或者停药后没多久（2-4周甚至更短）症状再次加重，孩子需要频繁用药，即增加了孩子和家长不断用药的负担，也难免造成副作用的累积，这种时候，需要考虑手术治疗。

五、腺样体肥大一定要做鼻内镜检查或者拍片子吗？

绝大多数3~7岁的孩子（少数孩子会<3岁或者>7岁）都存在腺样体肥大的情况，只是大小不同、是否需要治疗存在差别。很多家长急切的想知道孩子是不是有腺样体肥大，或者着急于让医生判断腺样体肥大的程度是否需要手术，会要求医生检查腺样体大小，徐医生认为大可不必心急。

我们要知道，鼻内镜检查可能因为孩子哭闹（绝大多数孩子对内镜检查都是惧怕和抵触的）造成结果放大失真；鼻咽部侧位片有少量的放射性，只有在很必要的时候做更有意义；CT辐射量较鼻咽部侧位片更大，绝大多数医院的CT结果难以判断腺样体在鼻咽气道的占比，强烈不推荐。

因此，建议首次诊断考虑扁桃体腺样体肥大先行保守治疗的孩子，可以先不做上述辅助检查。如果保守治疗效果不佳考虑手术时，可以首选鼻咽部侧位片作为进一步判断是否需要手术的依据。

六、腺样体面容怎么办？网上的“闭口贴”能用吗？

绝大多数家长对孩子的面容还是非常在意的，一听说张口呼吸还影响长相都会非常紧张，不少家长还会根据网上搜索来的信息图片和自家孩子反复比对，“下颌后缩了”“有点龅牙了”“脸有点突出了”，继而着急让医生判断或者要求手术。其实，颌面部的发育是多因素的，不完全是腺样体肥大引起的，而且影响面容的程度每个孩子都有所不同，有的除了门牙有点突出外，颜值毫无影响。

有些家长还从网上买了“闭口贴”，可是发现用了以后呼噜更响了，另外还发现只要孩子张口呼吸就不打呼噜了。在这里，我们当然希望通过治疗能让孩子不打呼噜、闭口呼吸，不过更重要的还是先改善睡眠打鼾和憋气，毕竟牙齿也好、面容也好，大部分以后还能花钱改善，长期打鼾缺氧影响智力发育，以后可能会损失更大。

七、牙齿矫正（正畸）时口腔科医生建议先做扁桃体腺样体手术怎么办？

随着儿童正畸越来越普遍，目前很多口腔科医生也认识到扁桃体腺样体肥大的问题，由于张口呼吸会影响到正畸疗效，很多口腔科医生一旦发现有扁桃体腺样体肥大的迹象就建议家长先治疗或者手术切除后再矫正牙齿。由于扁桃体腺样体8岁左右开始萎缩，12岁左右逐渐稳定，渐渐会影响张口呼吸越来越小，而儿童矫正一般也是在12~13岁矫正效果比较好，徐医生建议7~8岁以后的小朋友除非特殊情况，可以先行保守治疗，如果没有打鼾憋气，仅仅是有张口呼吸的习惯，可以等到12岁左右根据症状再考虑是否手术后再行牙齿矫正。

八、手术后打呼噜、张口呼吸还会再复发吗？

呼吸道就像一根管子，从前端鼻子的鼻炎、到中间鼻咽部的腺样体、到咽部肥大的扁桃体，任何一个部位阻塞都可能导致打呼噜、张口呼吸。由于小朋友鼻窦尚未发育好，鼻炎一般不采取手术治疗，可能会因为鼻炎反复导致打鼾等症状复发，但一般可以通过药物治疗控制。虽然扁桃体完全切除后不会再生，但腺样体没有明确的边界，手术后少数孩子（2%~3%）可能出现残留的腺样体增生导致症状复发，极少数孩子出现扁桃体、腺样体周围的淋巴组织过度代偿性增生（如咽侧索淋巴组织、咽鼓管扁桃体等）导致复发，药物治疗无效的，可以考虑再次手术治疗。