妊娠患高血压病该怎么治疗？

妊娠高血压影响全球 5-10%的孕妇，并且仍然是母亲、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘破裂、卒中、多器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿方面存在宫内发育迟缓（占子痫前期病例的 25%）、早产（占子痫前期病例的 27%）和宫内死亡（占子痫前期病例的 4%）的风险。发生了妊娠高血压或子痫前期的妇女，在其生命后期存在高血压、卒中和缺血性心脏病增高的风险

妊娠高血压的定义和分类

妊娠高血压的定义是：根据诊室血压值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分为轻度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），这与常规高血压分类不同。

妊娠高血压并非单一实体，包括：

•原有的高血压：妊娠前或妊娠 20 周前发生的，通常持续超过产后 6 周，并可能伴有蛋白尿。

•妊娠高血压：妊娠 20 周后发生，通常在产后 6 周内消失。

•原有的高血压加重叠的妊娠高血压，伴有蛋白尿。

•子痫前期：伴有明显的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多见于头胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、或原有的高血压、肾病以及糖尿病。由于胎盘功能不全，它常伴有胎儿发育受限，并且是早产常见的原因。子痫前期的唯一治疗是分娩。因为蛋白尿可能是子痫前期晚发的一种表现，故当重新出现高血压伴有头痛、视力模糊、腹痛、或实验室检查异常特别是血小板减少和/或肝功能异常时，应当怀疑。

•在产前未分类的高血压：当妊娠 20 周后首次记录血压，尚不清楚高血压是否为原有时，使用这一术语。产后 6 周重新评估将有助于区别是原有的还是妊娠高血压。

孕妇的血压测量

应当取坐姿（临产时取左侧卧位）、用适宜大小的袖带在心脏水平测量孕妇的血压，并用柯氏音第 5 时相作为 舒张压。手动听诊仍然是孕妇血压测量的金标准，因为自动装置倾向于测值低，在严重子痫时是不可靠的。对孕妇只能使用经过验证的装置。对于预测孕妇预后，ABPM（动态血压）优于诊室血压。

妊娠高血压的检查

对孕妇推荐的基础实验室检查包尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在临床明显的子痫前期增高）。高血压孕妇中的高尿酸血症可识别孕妇存在母体和胎儿不良结局的高风险，应对所有孕妇评估有无蛋白尿，在妊娠早期，以检出原有的肾病；在妊娠后半期，以筛查出子痫前期。尿检蛋白≥1+，应及时评估单点尿标本的白蛋白/肌酐比值，如数值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。

除了基础实验室检查，如下检查也可以考虑：

•对于有提示嗜铬细胞瘤病史的孕妇，应行肾脏和肾上腺的超声检查，血液或尿液分离后测定肾上腺素。

•子宫动脉多普勒超声（在妊娠 20 周后检查），以检出存在妊娠高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高风险孕妇。

高血压和子痫前期的预防

建议存在子痫前期中高风险的孕妇，从妊娠 12-36 周开始，每天服阿司匹林 100-150mg。

高危子痫前期包括如下任何一项：

•既往妊娠有高血压病

•慢性肾脏病

•自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征

•1 型或 2 型糖尿病

•慢性高血压

中危子痫前期包括如下一项或多项危险因素：

•首次妊娠

•年龄>40 岁

•妊娠间隔>10 年

•首次访视时 BMI≥35kg/m2

•子痫前期家族史

•多胎妊娠

妊娠高血压的临床管理

轻度妊娠高血压（血压 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血压药物治疗的目标是降低母体风险；然而，所选择的药物对胎儿必须是安全的。药物治疗妊娠高血压对母体和胎儿的获益还未广泛地研究，来自单项试验使用 α 甲基多巴最好的数据是 40 年以前做的进一步的研究表明严格的与不太严格的控制孕妇血压显示，对不良围产期结局和总体母亲并发症风险没有差异。然而，二次分析显示较严格地控制血压可降低发生更严重的高血压和子痫前期的风险。

大多数原有高血压且肾功能正常的妇女，在妊娠过程中，不会有严重的高血压，发生并发症的风险是低的。其实，这些妇女有些在其妊娠的前半期，因为血压生理性降低可停用药物。尽管证据很少，

推荐启动药物治疗：

（1）对于所有血压持续升高≥150/95mmHg 的妇女；

（2）对于妊娠高血压（有或没有蛋白尿）、重叠妊娠高血压的原有高血压、或伴亚临床高血压介导脏器损害（HMOD ）的高血压的妇女，当血压>140/90mmHg 时。

原有高血压的妇女可继续服用当前的降压药物，但 ACEI、ARB 和肾素抑制剂，由于对胎儿和新生儿有不良影响，是禁忌的。甲基多巴、拉贝洛尔和 CCB 是首选的药物。β 受体阻滞剂可引起胎儿发育迟缓；因此，如果使用，应仔细选择其类型和剂量，最好避免用阿替洛尔。因为在发生了子痫前期的孕妇中，血浆容量是减少的，故一般要避免利尿治疗。

对于孕妇目前还没有明确最佳血压治疗目标值的数据。然而，从实用出发，如果开始治疗，重要的是建议一个治疗目标，以校准要给予多少治疗。对于接受降压治疗的孕妇，建议血压目标值<140/90mmHg。

严重的妊娠高血压（≥160/110mmHg）。严重的妊娠高血压还没有统一的定义，数值范围在 160- 180mmHg/>110mmHg 之间。2018 年关于妊娠期间 CVD 工作组 认为 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕妇的一种急症，应当立即收住院治疗。降压药物和其给药途径取决于预期的分娩时间。应启动药物治疗，用拉贝洛尔静注、或用甲基多巴或 CCB 口服。

对于高血压危象即子痫或重度子痫前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板综合征）的患者，住院 和降压治疗是必须的，在母体情况稳定后，要考虑需要分娩。推荐静脉内用硫酸镁预防子痫和治疗惊厥。

共识是将血压降低至<160/105mmHg，以预防母亲的急性高血压并发症。对于重度子痫前期的治疗，如果需 要静脉内降压治疗，已证明拉贝洛尔和尼卡地平是安全有效的。在这两种情况下，需要监测胎儿的心率。

为了预防胎儿心动过缓，拉贝洛尔的累计剂量不应超过 800mg/24h。对于孕妇不建议静脉内使用硝普钠，因 为它增高胎儿硫氰酸盐中毒的风险。当子痫前期伴有肺水肿时，首选的药物是硝酸甘油，5μg/min 静脉输注， 每 3-5 分钟逐渐加量至最大剂量 100μg/min。

分娩的指征是：(i)伴有视力障碍或止血障碍者需紧急分娩；(ii)无症状的妇女在 37 周时分娩。

产后血压。在产后第一周高血压是常见的。

推荐的任何药物均能使用，但须注意：（1）应避免用甲基多巴，因为有产后抑郁的风险；（2）对于母乳喂养的妇女，选择药物时应 予考虑。

高血压与母乳喂养

哺乳的母亲服用的所有降压药物均可分泌进入乳汁。除了普奈洛尔和尼卡地平外，多数药物以极低的浓度存在，乳汁浓度类似于母亲血浆中的浓度。对于母乳喂养的妇女参考处方信息是很重要的