骨质疏松椎体压缩性骨折

本文来自公众号“股骨头坏死”

骨质疏松性骨折(脆性骨折、低能创伤性骨折)是从立位高度或更低高度跌倒时发生的骨折，没有机动车辆事故等重大创伤。椎体压缩骨折是最常见的骨质疏松性骨折。此类骨折通常发生于胸椎中段(T7-T8)及胸腰椎结合部(T12-L1)。

临床表现

症状和体征

逐渐缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩骨折通常没有症状。陈旧性或已愈合的骨折可能会在胸部或腹部X线检查中偶然得到发现。

但急性严重椎体压缩骨折会导致疼痛。疼痛或许可以耐受并且在没有医疗干预的情况下缓解，但也可能会导致需要住院和胃肠外阿片类药物的失能。

急性症状性椎体骨折的患者通常没有先发生创伤的病史。患者通常是在突然弯腰、咳嗽或提举后出现急性背痛。有时轻微创伤(如，经过减速带)也有可能诱发骨折。疼痛通常明确定位于脊柱中线，但时常导致单侧或双侧的腰部、前腹部或髂后上棘牵涉痛。

椎体压缩骨折所致疼痛的性质多变，既可能为锐痛也可能为钝痛。坐位、脊柱伸展、Valsalva动作以及运动通常使疼痛恶化，且可能伴有肌肉痉挛。疼痛可能影响睡眠。体格检查中触诊和叩诊对应的棘突和椎旁结构时，患者可能会感到疼痛。

椎体骨折后的急性疼痛通常在4-6周后缓解，但也可能持续更长时间(数月)，这提示骨折未愈合或愈合缓慢。正常愈合期后仍存在严重背痛可能是提示患者有其他骨折或其他疾病。

脊柱后凸 — 脊柱后凸(“老妇驼背症”)可能提示有多处椎体压缩骨折，特别是楔形骨折，但也可在没有椎骨畸形的情况下发生。

严重胸椎后凸患者常诉机械性颈痛或头痛，因为他们必须用力前伸颈部以便看向前方。用于维持颈部直立的需过伸颈椎常会导致患者出现颈椎关节疾病和椎间盘退行性疾病。严重脊柱后凸可能会使限制性肺疾病变得明显。

多椎体骨折导致脊柱后凸的患者可能会发生肋-髂撞击综合征，此时胸腔底部与髂嵴顶部之间的正常距离缩短，导致最低位的肋骨撞击髂嵴。这会导致第12胸椎区域疼痛并放射至躯干后侧。患者也可能主诉髋痛，并在追问细节时明确指出疼痛位于髂嵴上部。

诊断

压缩骨折的放射学影响特征包括：一个或多个椎体前端楔形变伴椎体塌陷、椎体终板不规则和整体脱矿化。

椎体骨折的严重程度可按放射影像学表现分级：

●1级–脊柱高度降低20%-25%的畸形

●2级–脊柱高度降低25%-40%的畸形

●3级–脊柱高度降低>40%的畸形

治疗

骨质疏松性椎体压缩骨折的初始处理应包括控制疼痛和改变活动方式。

口服镇痛药是缓解急性疼痛的一线治疗，包括对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、弱阿片类药物联合对乙酰氨基酚或混合机制药物(例如曲马多、他喷他多)。

患者应尽快恢复体力活动。不推荐完全卧床休息，因为不活动可能会引起进一步的骨丢失和失健。推荐采用理疗来纠正步态及加强核心肌群力量。

长期治疗中应包括改善低骨密度的药物。例如，双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬或特立帕肽[甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)1-34]等药物可增加骨量并降低新发骨折的发生率。

椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术) — 目前评估椎体强化术的试验质量不一，因此这类手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的指征与时机仍有争议。

椎体强化术的适宜人群

●药物治疗有效的轻度至中度疼痛患者不需要椎体强化术。

●对于存在致失能性疼痛且不能逐渐减少胃肠外阿片类药物剂量的患者，以及口服阿片类药物未能改善疼痛或不耐受口服阿片类药物(出现尿潴留、便秘、意识模糊)的患者，包括本专题作者在内的一些医生建议行椎体强化术；但其他医生倾向于继续药物治疗。