前交叉韧带重建股骨隧道的建立策略

背景:在ACL重建过程中，非解剖重建天然的前交叉韧带(ACL)足印区内的股骨隧道往往会遗留不稳定、造成移植物断裂并且导致临床结果较差。虽然外科医生预想把他们的股骨隧道建立在天然的足印区内，可这并不是总能实现。本研究在有经验的ACL重建手术例数较多的医生中评估了他们预期建立的股骨隧道和实际建立的股骨隧道位置之间的差异。

假设:经验丰富的ACL重建医生得到他们预期建立的股骨隧道位置的准确性取决于观察入路、定位策略和钻孔技术。

方法:221名医生在一具膝关节标本和一张有刻度的膝关节侧位X线片上表明了他们预期建立的股骨隧道的位置。然后每个外科医生在关节镜下手术演示定位股骨隧道的位置。这个位置是用术中C臂透视获取的。以股骨外侧髁的网格为参照，比较了预期建立和实际获得的隧道位置之间的欧几里德距离(两点之间的直线距离)。根据外科医生的观察入路(前内侧[AM]或前外侧[AL])、隧道定位策略(偏心定位器、解剖标志估计、ACL尺或C臂透视)和规定的钻孔技术(经胫骨钻股骨隧道、前内入路钻孔或由外向内钻孔)对数据进行分析。

结果:通过AM入路观测髁间窝外侧壁的医生（平均偏差距离9.5）相对于比通过AL入路的医生（平均偏差距离15.1）实际获得的隧道位置离预期建立的股骨隧道位置更近(P＜0.0001)。使用偏心定位器定位股骨隧道(平均偏差距离14.5)和解剖标志估计定位股骨隧道位置(平均偏差距离12.9)的医生与使用ACL尺定位隧道(平均偏差距离8.1)和术中C臂透视定位的医生（平均偏差距离4.3）相比，实际得到的隧道位置与预期建立的隧道位置之间的平均偏差距离之间有显著性差异（P＜0 .0001）。医生选择的钻孔技术(AM入路，经胫骨钻股骨隧道，或由外向内钻孔)对预期建立隧道的位置和实际获得的位置之间的距离偏差没有影响。然而，使用经胫骨钻孔获得的髁间窝切迹的股骨隧道的平均位置更高(P＜0 .042)。

结论:与用AL入路观察的医生相比，通过AM入路观察的医生实际得到的股骨隧道位置更接近于预期建立的隧道位置。使用术中C臂透视法定位股骨隧道位置的医生最接近他们的预期建立的隧道位置。那些使用解剖标志估计或偏心定位器的医生实际获得的隧道位置和预期的隧道位置之间的距离最大。

临床意义:尽管准确的股骨隧道位置可以通过多种方法获得,但是考虑到预期建立和实际获得的隧道位置之间的差异，即使对于有丰富经验的医生来说，也可能需要使用术中透视或ACL尺来验证隧道的位置,以确保达到预期想要的位置。C臂透视对于那些没有ACL股骨残端的病例和翻修的病例尤其适用。建议通过AM入路观察以建立准确的隧道位置。