我得了主动脉瓣返流，能够直接修复瓣膜吗？

主动脉瓣反流是主动脉瓣关闭不全导致舒张期时血流从主动脉反流入左心室。原因包括瓣膜变性和主动脉根部扩张（合并或不合并二尖瓣），风湿热，心内膜炎，粘液变性，主动脉根部夹层，和结缔组织（如，马凡综合征）或风湿性疾病。随着中国社会老年人口逐步上涨，主动脉瓣返流在老年瓣膜病所占比例也越来越高。其中，慢性主动脉瓣返流在临床中更为多见。

慢性主动脉瓣反流患者，因为左心室在舒张期除接受来自肺静脉和左心房的血液外还接受了主动脉瓣反流的血液，导致左心室容量和左心室心搏量逐渐增加。左心室用肥厚和扩大来逐年代偿左心室容量增高的情况，但最终会发生失代偿。这些改变最后可引起心律失常，心力衰竭或心源性休克。

然而，正是因为这样的病理生理特点，慢性主动脉瓣返流的病程往往较长，发展缓慢，症状出现较晚，导致大多数患者在出现相关症状（劳力性呼吸困难、心悸、运动耐量下降等）时才选择就医。

目前，临床治疗主动脉瓣关闭不全的手段仍以常规手术治疗为主，通过外科换瓣或者行瓣膜修复的方式，修正心脏结构异常，改善病人预后。

根据相关指南，慢性主动脉瓣返流的简要版外科治疗指征如下[1]：

Class I：

重度主动脉瓣返流合并临床症状

无症状重度返流患者合并左室功能下降（LVEF＜50%）

无症状重度返流患者需同时接受搭桥、大血管或其它瓣膜手术

Class II：

无症状重度返流患者，虽然EF＞50%但存在重度左室扩大（LVESD＞50mm）

无症状中度返流患者需要同时接受其它心脏外科手术

Class IIb：

无症状慢性主动脉瓣返流患者，心脏收缩功能正常但合并严重左室扩大（LVEDD＞65mm），并且手术风险为低危。

目前，主动脉瓣置换因并且术式成熟简单、术后死亡率和再手术率低等因素，在大多数医疗中心广泛开展，适用于所有类型的主动脉瓣返流患者。另外，常规的主动脉瓣置换有着令人满意的耐久度，尤其对于老年病人，能够有效地避免二次手术。但是，大多数瓣膜手术尤其是人工机械瓣置换手术被大众诟病的，是后续必须严格终生执行的抗凝治疗。不规范的抗凝治疗会大大增加患者出血、血栓、甚至人工瓣膜功能障碍的风险。

主动脉瓣成形术是心脏外科医师充分认识主动脉根部解剖的基础上，利用患者自身组织对主动脉瓣进行解剖学修复的手术。其优点在于术后能够规避抗凝治疗，但缺点同样显而易见，最大的问题就是只有相对部分病人才满足主动脉瓣成形的条件，并且究竟哪些情况可以进行主动脉瓣成形，目前国际上也缺乏相关的指南和共识。

从瓣膜功能，即瓣叶活动方面来讲，我们可以把临床上常见的主动脉瓣返流分为以下三类情况[2]：

1型：瓣叶活动正常

常见于：窦管交界扩张、瓣环扩张（主动脉瓣功能环扩张）；瓣叶穿孔（赘生物形成）。

2型：瓣叶活动过度

常见于：瓣叶脱垂、瓣叶联合处损坏。

3型：瓣叶活动受限

常见于：瓣叶联合处融合、瓣膜增厚、瓣膜钙化

主动脉瓣修复的最终目标就是为各瓣叶创造一个最佳的对合平面，并予以固定。这就要求术者在大多数成形术中重建并加固主动脉瓣功能环的远近端部位，如有必要，还需修复异常瓣叶将其恢复到正常几何、活动形态。

例如在Ia型主动脉瓣关闭不全中，由于病人的瓣膜返流是因单纯窦管交界扩张形成的，那么大多数病人在接受升主动脉置换（Wheat’s Operation）之后，瓣膜返流即可获得改善。

而在Ib型主动脉瓣关闭不全中，病人窦管联合、窦部、基底部均有扩张，在这种情况下，单纯行升主动脉置换必然无法很好地修复主动脉瓣功能。在这种情况下就可行保留主动脉瓣的主动脉根部修复术（David Operation），视具体情况也可行联合下瓣环成形（SCA）。

保留自身主动脉瓣的主动脉根部修复术

所以结合各种类型的主动脉瓣关闭不全，心脏外科医生们都想出了相应的对策：

虽然以上每种瓣膜病变都有相应的治疗措施，但并不是每种修复效果都令人满意。一项研究显示，在3个类型的主动脉瓣病变中，接受主动脉瓣成形的3型病变的病人，无论从修复效果还是预后都是最差的[3]。这也反映出主动脉瓣成形术的适应证相对瓣膜置换要窄得多。

那么究竟哪一类瓣膜更适合修复呢，目前暂没有明确的答案，不过2007年JACC的一份关于186名病人行主动脉瓣成形术后的10年生存分析，总结了主动脉瓣成形术后返流复发的一些关键因素。文章指出，更窄的瓣叶对合面、瓣叶尖端低于瓣环平面、过大的瓣环径以及术后残存的瓣膜返流均是术后瓣膜关闭不全的危险因素[4]。

所以，就目前来看：

1、主动脉瓣关闭不全的最佳治疗手段仍然是常规换瓣；

2、对于特定的病人，特定的瓣膜病变类型来说，瓣膜修复是个不错的选择；

3、在主动脉瓣修复领域急需一个经过对瓣膜功能环及瓣膜本身彻底分析后，所制定出来的一个手术指南。

4、在施行瓣膜成形术前，须充分评估病人的瓣膜特点、分析退变原因。力争做到One lesion→One technique（一种病变类型对应一种修复技术）。

参考文献：

1.Nishimura et al. Circulation 129:e521.2014

2.Curr Opin Cardiol 20:115,2005

3.Ie Polain de Waroux et al. Circulation 116:I-264,2007

4.Jacc: CV Imag 2:931,2009