机械性缝切闭合技术在胸腔镜肺外科的应用规范

在肺外科手术中，支气管、血管和肺组织的精准切除缝合是关键性技术。机械性缝切闭合技术逐步成为肺外科临床中的常规操作。

机械缝合逐步成为肺外科临床中的常规操作。相比手工缝合，机械缝合具有以下优势：操作简便、手术时间缩短，术后支气管胸膜瘘风险降低。随着机械性缝切闭合器械不断研发，术者技术不断熟练，其在肺外科中的应用逐步得到认可。

1、机械缝合的优势

近年来直线切割缝合器，广泛用于腔镜肺外科手术，特别是腔镜下可旋转头直线切割缝合器的广泛应用，促进了单孔电视胸腔镜（VATS）、单操作孔 VATS 在肺外科的发展。此外，机械吻合技术还具有以下优势：（1）小血管可从吻合器缝钉空隙中通过而不影响缝合组织的血液供应；

（2）缝钉材质为金属钛或钽，与手工缝线相比，组织反应小；

（3）缝钉排列整齐，间距相等，保证了组织的良好愈合。

2、缝合器与钉仓的分类

直线切割缝合器主要应用于开放手术，而腔镜下直线切割缝合器可用于开放或胸腔镜手术。

常用分类包括：直线切割缝合器，弧形切割缝合器；腔镜下可旋转头直线切割缝合器，腔镜下不可旋转头直线切割缝合器；传统手动击发直线切割缝合器和电动击发直线切割缝合器。

吻合器通过缝钉完成组织的吻合，保证吻合口对合良好，将止血与保持血供调整适中，以获得最佳的组织愈合。不同颜色的钉仓，代表不同的成钉高度，成钉高度一般为组织厚度的 75% 左右为宜。

肺外科手术中常用的钉仓包括：绿色钉仓（绿钉，2.0 mm）、金色钉仓（金钉，1.8 mm）、蓝色钉仓（蓝钉，1.5 mm）和白色钉仓（白钉，1.0 mm），应根据组织厚度选择适宜的成钉高度钉仓。白钉、灰钉、棕钉主要用于血管等薄弱组织的处理，蓝钉、金钉用于中等厚度肺组织、肺段支气管或叶间裂，绿钉、紫钉、黑钉用于较厚的肺组织、叶支气管或总支气管。组织厚度只能凭经验预估，对于肺裂发育不全，肺萎陷不良或合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺组织水肿的患者，较厚的肺组织对于机械性缝切闭合的要求显著提高。

3、机械缝合应用规范

（1）切口的选择，对于单孔或单操作孔 VATS，根据置入直线切割缝合器的角度、旋转头的角度，旋转头的长度以及预计肺门靶血管的位置，合理选择主操作孔的位置。

（2）组织间隙的游离，尽可能地充分游离血管、支气管或肺裂的组织间隙，便于直线切割闭合器的置入，必要时可采用吸引器或无菌导尿管作为引导。

（3）根据组织厚度以及拟置入钉仓的角度，选择钉仓的厚度以及钉仓是否可旋转。

（4）有效预压榨，器械击发前关闭钳口并等待 15 s，排除组织液降低组织厚度，以提高成钉的成功率。

（5）平稳击发，确保击发过程器械稳定，防止牵拉，并防止钉仓远端损伤重要器官（食管、主动脉或奇静脉）。采用直线切割缝合器处理血管时，击发时尽可能双手握持，务必保持稳定，减少抖动或颤动，防止血管抬举或扭转，可以降低肺动脉根部撕裂的风险。如果前期使用血管夹（Hemolock 或金属钛夹），在缝切处理时，应注意不要误将后方血管夹一并夹闭缝切，而导致缝合失败。

（6）击发完毕后，观察有无闭合口出血或渗血，防止副损伤。

（7）预防性加固，击发后观察吻合线的状态，尤其是缝钉重叠的地方，必要时使用缝线全层加固缝合。

（8）处理肺动脉分支时，如置入的间隙较窄小或淋巴结嵌顿，可采用预置丝线环套肺动脉主干近端，以及远端肺动脉，并在必要时阻断肺动脉，该方法可有效预防术中大出血以及减少中转开胸。

（参考自中国胸心血管外科临床杂志公众平台）