经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)

一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.

二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：

1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。

2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。

3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。

三.UG-PTCD选择穿刺目标胆管的一般原则:1.胆管容易显示，并距皮肤较近2.管径相对较粗（>4mm）,迂曲较少。3.穿刺路径应无较大的血管和肿瘤；4.穿刺针与胆管长轴的夹角应适当。一般在60度-70度为宜。进针角度过大或垂直进针虽然容易成功，但是容易穿透对侧壁。5.切勿选择近肝门部的左右肝管或肝总管。因为这些大肝管图像看似在肝内，但实际上在肝外。穿刺后容易出现胆漏；通常适宜超声导向穿刺的最佳目标是左肝内胆管，二是肝内胆管右后支。左肝内胆管距离腹壁更近，不受肋间过窄的限制，选择穿刺点有较大余地，穿刺也比较容易。但肝左叶内的胆管多数位于伴行门脉的后方，穿刺时不易避开门脉，使得肝内胆管—门静脉瘘形成的机会增加。右肝内胆管多数分支通常保持胆管在前，门静脉在后的关系，从侧面对这些胆管进行穿刺不经过前方的门脉，损伤门静脉的可能性小，而且右肝管与胆总管夹角小，有利于引流管滑入胆总管并进入其远端。经肝裸区进针可以显著减少胆漏。但是右肝内胆管位置较深，增加PTCD的技术难度。

四.UG-PTCD适应症及禁忌症：对需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者，如胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，需紧急胆道减压引流者，都可以施行UG-PTCD。以下情况不宜施行UG-PTCD：1.出血倾向及全身衰竭者；2.超声检查肝前有腹水者；超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；5.不能配合穿刺者。

五.UG-PTCD常见并发症及预防办法：Classten等统计9年中实施PTCD的453例病人，包括346例恶性疾病和107例良性疾病。其中292例在X线引导下进行，161例在超声引导下施行，比较这两种方法PTCD后的并发症，结果显示超声引导组所发生的并发症（3.1%）明显低于X线引导组（12.0%）。尽管如此，对UG-PTCD的并发症仍然不可轻视。其发生相对较多的有：1.胆漏和胆汁性腹膜炎。与胆道梗阻后其压力较高，胆汁沿针道流入腹腔直接有关，所以置管后应立即负压抽吸，降低胆道内压力。穿刺直接损伤胆管以及放置引流管不顺利也是重要原因。且在满足诊断或引流需要的前提下，针具和导管外径的选择应宜小不宜大。为有效地利用肝组织压迫导管通路防止胆漏，不可对邻近肝表面明显扩张的肝管进行穿刺置管。2.胆道内出血。文献报道UG-PTCD并发胆道出血率为3%左右，引起胆道出血的原因是在置管操作中损伤血管，继而形成假性动脉瘤等。如果引起压力性坏死再次损伤胆管或胆道恶性肿瘤侵犯时便易损伤胆管内壁引起少量血性胆汁，或者由于导管前端侧孔未进入胆管内。胆汁内如有少量血液可不作处理，如涌出大量血液时应立即将导管封闭，同时采用血管造影下肝动脉栓塞疗法处理胆道出血。3.腹腔内出血。较少见，常发生于粗针穿刺或因各种原因引起置管操作失败，肝表面留下裂隙出血口等造成，通常不引起严重症状，一般不需要手术治疗。4.菌血症。5.胆管门静脉瘘。胆管和门静脉紧贴，穿刺针穿透胆管后很容易进入门静脉，以致压力较高的胆汁经针道进入门静脉，使病人出现寒战、高热，继而发生菌血症。6.其他并发症：包括低血压、气胸等都可能发生。

总之，梗阻性黄疸使胆道外科疾病治疗中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。尽管术前是否使用PTCD在胆道外科上存在争议，但随着穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广泛。