儿童重型紫癜肾炎个体诊疗方案及预后

提纲：

前言

临床表现

肾脏结构及肾穿刺术的意义

临床分型

诊断及治疗

预后

生活护理

1.前言

1.1什么是紫癜性肾炎？

过敏性紫癜是以坏死性血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官，当出现肾脏损伤时，称其为紫癜性肾炎。97℅的患儿肾损伤发生在起病的6个月以内，但大部分在病程的第3、4周。

1.2发病原因

过敏性紫癜性肾炎是白细胞碎裂性小血管炎，主要是由IgA免疫复合物沉积引起的免疫复合物病，其病因仍未完全明了，可能与下列因素有关：感染、疫苗接种、虫咬、寒冷刺激、药物过敏和食物过敏等。尽管这些因素都可能诱发过敏性紫癜性肾炎，但临床上仍难明确过敏原，脱敏治疗的效果往往难以令人满意。

2、临床表现

2.1 HSPN的临床表现主要包括肾外症状和肾脏受累症状。绝大多数肾外症状以皮肤紫癜为首发，可同时伴有关节肿痛、胃肠症状(疼痛、消化道出血)，其他还包括血管神经性水肿，也有报道中枢神纤系统受累，如头痛、烦躁不安、意识障碍、癫痫、共济失调，甚至是颅内出血，个别还有肌肉受累的临床表现。肾脏受累是影响HSP预后的决定因素。在年长儿、胃肠症状严重、皮肤紫癜反复出现以及血浆Ⅷ活性下降等HSP患儿中，肾脏受累率高。

2.2肾脏受累可在HSP病程6个月内的任何时间出现，但大部分在病程的第3, 4周出现。有资料显示，HSPN患儿肾脏受累发生时间与临床病理有关联。肾损害早发者，肾脏病变在皮肤紫癜出现后1个月内发生，主要表现为尿常规异常/孤立性肉眼血尿、高血压，肾功能不全发生率低，肾活检病理以系膜细胞增生为主，可伴有少量细胞性新月体;肾损害迟发者，肾脏病变在皮肤紫癜出现1个月后发生，以中、大量蛋白尿多见，部分低白蛋白血症，肾活检病理以细胞性、细胞纤维性新月体、球囊黏连比例高;以肾脏病变为首发症状者，病程长、肾损害重，高血压、肉眼血尿、大量蛋白尿发生率高，有时以急进性肾炎起病，肾活检病理改变可见急性和慢性病变并存。相对于肾损害早发者，肾损害迟发者以及以肾损害为首发者，后两者的治疗反应差，预后不良。

3、肾脏结构和肾穿刺的意义

3.1肾脏结构

3.2肾穿刺的意义

明确诊断:通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。

指导治疗:通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。

估计预后:通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。

4.临床分型

病理分级

I级:肾小球轻微异常

II级:单纯系膜增生

III级:系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变

IV级:病变同III级，50%~75%的肾小球伴有上述病变

VI级:系膜增生性肾小球增生性肾炎

临床表现分型

孤立性血尿和孤立性蛋白尿

肾病综合征型

急进性肾炎型和慢性肾炎型

血尿和蛋白尿型

急性肾炎型

5.紫癜性肾炎诊断及治疗

5.1诊断标准

HSPN是指在HSP病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。HSPN的诊断必须符合以下标准:

①典型皮肤紫癜(高于皮面的出血性皮疹，压之不褪色，对称分布于下肢及臀部)，皮肤划痕征阳性，伴或不伴胃肠道、关节症状。

②肾脏受累表现，尿常规异常，伴或不伴浮肿、高血压、肾功能损害。③肾组织病理以系膜增生性病变为主，常伴有节段性袢坏死、新月体形成等血管炎表现;免疫病理以系膜区IgA沉积为主。

④排除系统性红斑狼疮、原发及其他继发性IgA肾病、免疫性血小板减少性紫癜、系统性血管炎等疾病。

5.2治疗

I. 一般治疗

II. 糖皮质激素

III. 免疫抑制剂

IIII. 血小板抑制剂

V. 中药、中成药

VI. 预防

5.2.1一般治疗

①休息:②抗感染及抗过敏:③维生素C等改善毛细血管脆性;④雷尼替丁、西咪替丁等H2受体阻滞剂治疗消化道出血;⑤抗凝。

糖皮质激素

糖皮质激素可直接减少免疫球蛋白的合成，或通过改变淋巴细胞亚群的分布而间接减少免疫球蛋白的合成，从而降低免疫反应，改变抗原抗体比值，减少免疫复合物的生成，加速免疫复合物的清除，减轻肾脏负荷。此外，早期应用糖皮质激素可使IgA产生减少或阻止IgA沉积于肾小球毛细血管壁与肾小球系膜，减轻炎症反应。

5.2.2免疫抑制剂

霉酚酸酯

MMF是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂。在嘌呤经典合成途径中起重要作用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制DNA合成。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径，细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的嗓吟代谢可通过补救途径进行，因此不会引起骨髓抑制和肝、肾毒性。

■ 重症基本药

■ 及时有效控制急性血管炎，缩短病程，改善预后

■ 服用疗程至少6个月，一般1~2年

环磷酰胺

CTX通过对核酸复制的影响而发挥其细胞毒作用，主要作用于S期，使细胞分裂受阻于G2期之前，对静止期细胞无影响。

■ 重症紫癜性肾炎单用激素治疗效果不佳

■ 2.5mg/(kg·d),口服（分3次）或静滴，疗程8~12周

■ 总量口服<250mg/kg,静滴<150mg/kg,减少性腺损害

5.2.3血小板抑制剂

紫癜性肾炎血常规检查无血小板数量变化，但是呈现血小板活化亢进 ，临床上常选用双嘧达莫阿司匹林作为血小板抑制剂。双嘧达莫3~5mg/(kg·d)，分次口服。阿司匹林3~5mg/(kg·d)，或25~50mg /d,每天1次。

5.2.4中成药雷公藤多苷

雷公藤内酯醇具有抗炎和免疫抑制剂作用，能抑制淋巴细胞的增殖，诱导外周活化的T淋巴细胞的调亡，抑制淋巴细胞白介素2的产生和T细胞活化、抑制NF-KB活化、抑制抗体产生，还能改善足细胞表面蛋白分子的结构和分布，从而减轻蛋白尿，此外它还能增加糖皮质激素受体的表达，从而增强激素的疗效。

较强抗炎和免疫抑制作用，改善毛细血管通透性，消除尿中蛋白和红细胞，减轻肾损伤

激素疗效不佳者，可试用1mg/(kg·d),分2~3次口服，疗程3~6个月

中医治疗紫癜性肾炎具有疗效好,复发率低的优势,避免了单一使用激素治疗本病的副作用，故治疗紫癜性肾炎主要采取的是中西医结合的诊疗方案。

6.预后

6.1儿童病情轻病程短，复发少，肾脏和胃肠道表现少，且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多需行肾活检者（尿蛋白＞1g/d和或肾功不全），儿童发生慢性肾衰为18％成人为28％，最终预后均不错，完全康复在儿童93.9％，成人为89.2％。

6.2

仅有镜下血尿者一般可完全康复，而一发病就有急性肾炎综合征或尿蛋白＞1g/d者（尤其是肾病综合症）预后差

肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在7岁者提示发生肾衰竭危险性大

6.3

最准确的预后判定因素——病理

与慢性肾衰危险性相关的因素新月体比例、间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积

儿童如果新月体累及超过50％的肾小球，其危险性是最高的

成人即使新月体累及＜50％的肾小球也提示预后差病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发情况.

7.生活护理

分饮食护理、卧床休息、病情监测三大方式

7.1饮食护理

饮食护理根据病人的病情制定合理的饮食计划，积极寻找过敏源，对于过敏性紫癜病人，疾病初期需暂禁食动物蛋白，如鱼类、蛋类、牛奶、鱼虾等，可进食营养丰富易消化高维生素少渣饮食。对于肠道出血的患者给予禁食，防止出血加重。少量肠道出血的病人给予少渣易消化的软食或流食。对于高血压伴有水肿的病人，应摄低盐饮食和控制饮水（食盐〈3g/d、水〈1500ml）

7.2卧床休息

卧床休息为病人提供优良的病房环境，减少外界刺激。患者在发病期间，应注意卧床休息。能够增加肾血流量和尿量，减轻水肿，减少蛋白尿，改善肾功能。尤其是伴有血尿，关节肿痛、腹痛及肠道出血的病人当症状好转后，可以适当下地活动

7.3病情监测

◆ 严密观察病人的病情变化，观察紫癜出现的数量与饮食、药物的关系并记录

◆ 记录生命体征，观察血压变化，每日测量血压至少1次

◆ 观察患者有无继续出血，观察大便的次数、性状及颜色变化

◆ 观察患儿的尿量、尿色变化。有无肉眼血尿、尿频、尿急的膀胱炎症状

定期复查血尿常规、肝肾功能