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★HPV湿疣癌变光疗

★★★【就诊须知】低危HPV与湿疣/高危HPV与癌变/光动力治疗——地坛医院皮肤科

发表者:吴焱 人已读

★★★【就诊须知】低危HPV与湿疣/高危HPV与癌变/光动力治疗——地坛医院皮肤科首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科吴焱首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科吴焱

作者:吴焱(主任医师,北京地坛医院皮肤科/美容科)

【原创知识,版权所有,不得转载】


一、HPV感染的全面评估

1、HPV感染的分类检测:HPV,又叫人乳头瘤病毒,分为高危HPV和低危HPV两个大类;高危型HPV感染主要引起宫颈癌及其他相关恶性肿瘤,而低危型HPV主要与尖锐湿疣或其它良性皮肤增生有关。高危型HPV和低危型HPV常可混合感染,建议同时检测全面评估。

2、HPV感染的分型检测:HPV迄今为止发现了200余种亚型,和常见皮肤黏膜疾病密切相关且可检测出来的大概有近30种,包括低危型HPV常见的6、11亚型等5-7种,以及高危HPV常见的16、18、31、33亚型等20余种。

3、HPV感染的定位检测:皮肤科和妇科均可诊治HPV相关疾病,但目前普遍存在的问题是,妇科重点关注宫颈癌,常做宫颈检测,且主要检测高危HPV;皮肤科更侧重湿疣,经常不做HPV检测,或主要测低危HPV。对于宫颈的低危HPV,或外阴的高危HPV,或其他解剖部位例如肛周、肛内、尿道、腹股沟、口腔等部位的高危和低危HPV,则常常均被忽略。北京地坛医院皮肤科,能够对所有常见的解剖部位进行分别的高危、低危HPV分型检测。建议HPV感染者进行多部位检测的其中一个原因是,这些解剖部位存在着很强的传染关联性,以女性宫颈、阴道和外阴为例,宫颈HPV清除干净后,阴道壁和外阴的病毒可以再次导致宫颈感染HPV。

4、HPV感染的定量检测:地坛医院皮肤科目前至少有两种方法可以对HPV感染进行定量评估:①HPV定量检测:可以对18种高危型和2种低危型HPV同时进行分型和各个定量;②HC2-HPV(也叫第二代杂交捕获),只测高危HPV病毒,报告值为病毒总量。

5、HPV的感染过程:HPV感染局部的皮肤粘膜通常会经历一个“未感染--HPV感染--湿疣或癌变--HPV持续--HPV消失”的过程。HPV感染后,要根据感染的型别和数量等情况综合判断,不一定要非常积极地治疗和去除。据国外研究,即便在未经治疗的情况下,经过三年左右,大概90%左右的HPV感染病例可以自然转阴。

6、高危型HPV与癌变:虽然感染高危HPV的病例很多,但只有少部分患者才会发展到宫颈癌,而且一般需要很长时间,数年到数十年;期间应至少1-2年查一次HPV和TCT,必要时做阴道镜下宫颈活检,以早期发现癌前病变。

7、低危型HPV与湿疣:感染低危型HPV后,发展成尖锐湿疣通常需要3周到9月的时间,平均潜伏期3月;尖锐湿疣的主要表现是外阴等部位有增生物,表面看似菜花状,一般不疼不痒,但传染性较强。

8、单纯HPV感染即便湿疣清除不再复发,或者癌变去除或癌前病变转归,仅单纯HPV感染,还是建议积极治疗,一方面,免疫低下时可以再次复发疣体或再次癌变,另一方面,HPV持续感染时传染性也是持续存在的。


二、HPV感染的综合治疗

1、“三阶段多部位综合治疗”:无论是低危HPV引起的尖锐湿疣、寻常疣、扁平疣等,还是高危HPV引起的癌变或癌前病变,均应遵循“三阶段多部位综合治疗”的法则,“三阶段”为:去除病变-防治复发-清除病毒。每个阶段的治疗都不是单一手段,而是多种治疗方法的联合或序贯。整个综合治疗过程至少持续数月时间,观察时间为数月至数年。“多部位”则是指相邻或相关的部位要同时治疗,例如,宫颈HPV要同时治疗阴道和外阴,尿道口HPV要同时治疗龟头和包皮,因为这些地方都是有病毒的。

2、低危HPV/尖锐湿疣的“三阶段多部位综合治疗”:①去除病变:主要由微波、激光、冷冻、光动力、电灼、药物等,我院常用微波,效果好,且总体而言费用低廉,而且,微波头可以更换,更不易交叉感染②防治复发:目前主要有三大类,一是外用药物,例如咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、鬼臼毒素酊、尤立通、5-氟尿嘧啶、派特灵、金波抗HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等;二是局部注射增强免疫力药物,例如干扰素、白介素、胸腺五肽、胸腺法新等;三是光动力。三种方法费用不同,疗效也有差别,效果更好的费用也更高,且基本上都是自费,患者可根据自己的时间、经济情况等,和医生讨论选择适合的方案。③清除病毒:主要是光动力治疗,或者外用咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、金波抗HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等。需要注意的是,完全清除低危HPV病毒需要较长时间,至少半年一年,有些甚至数年。

3、高危HPV/癌变与癌前病变的“三阶段多部位综合治疗”:去除病变:通常,高危HPV感染容易引起宫颈癌等,如果已经确定癌变,或者出现了宫颈CIN-3级病变,是强烈建议妇科手术治疗的。CIN-2级病变,如果查P16阳性,也是建议手术治疗的,至少做LEEP手术。低于以上病变等级,可以考虑微波等微创手术方式治疗。②防治复发及③清除病毒:高危HPV这两步的界限不甚明显,综合治疗手段差不多,包括微波、光动力、局部注射免疫增强剂、外用咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶/栓剂/乳膏、金波HPV生物蛋白敷料、瑞贝生抗毒洁阴复合剂等。需注意,完全清除高危HPV病毒需要的时间,比低危HPV更长。

4、HPV感染的多部位综合治疗:以女性为例,宫颈、阴道壁、外阴甚至肛周的HPV是相互影响的,只有同时治疗所有的部位,病毒才容易彻底清除。另外,配偶或性伴同时检测和治疗,也是重要的原则。


三、低危HPV/尖锐湿疣的微波手术及术后注意事项

1、微波微创术去除疣体:目前微波、激光、电灼、冷冻、切除等都是去除疣体的物理治疗方法,相对而言,微波治疗费用低廉,去除疣体快,效果也很好,适用于大多数患者。微波术后疣体可能再次复发,但通常会比第一次轻。复发频繁的患者需多次治疗,少数患者持续一两年,需十多次治疗。

2、术后止血防感染微波术后皮肤粘膜局部会有缺损,术后数天内最重要的是止血和防感染。术后短期内少量渗血为正常现象,可压迫止血或使用云南白药,出血多应尽快复诊。防感染口服药可用头孢类或其他类抗生素,外用药可先用聚维酮碘等消毒剂消毒,再用立思丁(夫西地酸)乳膏、百多邦乳膏等。男性患者微波治疗后可能会出现包皮短期水肿,需遵医嘱来回翻盖包皮以防组织液淤积和包皮水肿,女性患者月经期会容易感染,建议尽量避免临近月经期手术。

3、术后伤口恢复:在不感染的情况下,需要2-3周伤口才能恢复,期间要定期复诊,一般每周1-2次;伤口恢复外用的药物可用生长因子凝胶、护创敷料、壳聚糖凝胶、美宝湿润烧伤等。

4、术后外用药物使用的顺序:一般先用聚维酮碘液、硼酸洗液或康复新液局部清洁消毒处理伤口,再用上面第3条促进创面愈合的药物,再用第2条中预防感染的外用药膏。一天至少2次或适当增加次数,直至伤口完全愈合后停用。出血患者可口服云南白药,若阴道、宫颈、肛内等腔道手术后出血,可以将云南白药数粒带胶囊用推进器直接推入,若出血不止要尽快到医院。咪喹莫特乳膏、干扰素凝胶、金波、瑞贝生等药物,需待伤口完全恢复后才用。

5、中药外用或口服:我院经过大量临床实践,针对HPV感染研究了外用和口服的中药,无论对于长伤口、防复发还是清病毒都有一定的效果,可以配合使用。外用时可直接用中药药液浸泡局部,或者用药液将纱布浸湿后局部外敷。每次10-20分钟,每天1-2次。


四、自行外用药去除疣体的方法 (每人不尽相同,谨遵医嘱!)

1、自己使用外用药也可去除疣体:湿疣如果症状不重,不一定要手术治疗,可以自己在家外用药去除疣体,常用药包括鬼臼毒素酊、尤立通、优复止等。鬼臼毒素酊(臼,Jiu,音旧)是很好的去除疣体的外用药物,只要细心、耐心使用,可以获得很好的治疗效果,但本药目前市面上很难买到,可以使用尤立通等药代替,使用方法差不多。

2、尤立通用法:这类药属于腐蚀性液体药物,过量使用可导致皮肤糜烂,使用前一定要仔细阅读说明书;用药时一定要先清洗局部,可使用吹风机等保持局部干燥,否则会因潮湿使药液渗入正常皮肤导致烧伤。根据疣体大小,可用牙签(钝头)或药物包装中配备的药签上药(尽量不要用棉签上药,容易过量),而且,只能将药涂到疣体表面,不能涂到周围的正常皮肤上。为了保护正常皮肤,可以适量涂抹食用油或其他药膏在疣体周围的正常皮肤上。本药具体用法是,每天两次,连用3天,如果还没有完全脱落,休息4天后再用第二个疗程;一定不要因为暂时看不到明显效果就加大剂量用药,这样很容易用药过度导致局部糜烂感染。下次用药前,请先用干净棉签擦拭疣体表面,可以帮助疣体脱落,如果疣体已经变得和皮肤一样平,就不要再用了,到医院找医生咨询下一步治疗方案。

3、电子处方购药:地坛医院药房目前无此药,但可以扫描下方二维码,通过“好大夫在线”开具正规的电子处方在网上购买。尤立通多数情况下一瓶就够用。其他类似的药物也是可以用的,例如派特灵,但这个药销售渠道较为特殊,需到当地的派特灵服务站用药,有专门的技术人员负责上药。鬼臼毒素酊这个药目前已经基本绝迹了。


五、光动力治疗HPV/疣/癌

1、简介:光动力疗法是目前治疗低危型HPV感染、尖锐湿疣、高危型HPV感染、皮肤黏膜癌变及癌前病变较好的方法,虽然它并不完美(不能百分之百地解决所有问题),但目前是学界公认的有效可靠的治疗方法。

2、前期处理:建议先微波或激光或手术等去除疣体或癌变组织,待伤口基本恢复时再启动光动力治疗。

3、治疗方案:通常3-6次治疗为一个疗程,间隔7-14天做一次,每次先上药,将光敏剂贴敷于曾有湿疣和HPV的皮肤黏膜表面,加压包扎固定三小时,期间可以适当自由活动(需保证贴敷的药棉不能脱落),药物作用3小时后照射高能量激光20-100分钟,照射会有不同程度的疼痛;为防治疼痛可以口服止疼药。

4、注意事项:光动力之前数天内尽量不要上药,当天一定要先排空大小便;女性患者还建议晨起先做阴道冲洗和外阴清洗;光动力之后要注意局部清洁消毒,若有溃疡或糜烂要遵医嘱用药。

5、治疗预约:地坛医院光动力要先开药才能预约,大多数情况下每个解剖部位每次2-3千元,药物和治疗费都是自费的。若多个部位,费用相应增加,例如外阴和宫颈是两个部位,肛周和肛内也是两个部位,单独尿道内也是一个部位。每周一到周五上午做,周六日和节假日地坛医院不做光动力治疗。如果确实不能在工作日进行光动力治疗,可以到多点执业的医生工作室做光动力,药物价格和地坛医院一样。


六、皮肤HPV感染长期用药——咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶的用法 (每人不尽相同,谨遵医嘱!)

1、咪喹莫特用法用量:无论是低危HPV感染/尖锐湿疣,还是高危型HPV感染/癌变癌前,都可以用咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶进行治疗。市面常见的咪喹莫特乳膏有两种包装规格,一种是一盒4个小袋,每小袋250mg,共1g,每小袋可抹大约20平方厘米的皮肤面积。另外一种是一盒1个小管,像牙膏似的,每管3g,有进口和国产之分。本乳膏隔日(两天!)才用一次,通常晚上睡前用,作用6-10小时后,第二天早上一定要清洗掉,切记不是天天用。咪喹莫特乳膏不建议用于女性阴道内和男性肛内、尿道等,除非医生指导并严格遵医嘱。

2、咪喹莫特副作用及处理:药使用后大部分患者或多或少会有红痒、发热、局部潮红、轻度破损等副作用,严重者糜烂溃疡或有发烧及流感样症状(极个别高烧),建议先少量试用(例如每次使用1/3或1/2小袋),如果没有更多副作用再逐渐增加用量。若副作用较大,可先停药一段时间后再用,或者尽快找医生复诊。咪喹莫特出现副作用主要原因包括药物单次使用剂量过大、药物使用过于频繁或药物作用时间过长,针对这几个问题药物副作用,有以下几种解决方案:①如果每次使用一小袋(250mg)副作用明显,那就改为每次使用半小袋或三分之一小袋;②如果隔日使用一次也有较明显的副作用,那就改为隔两日一次,也就是每3天一次;③如果抹药6-10小时后已经清洗掉仍有副作用,那就干脆白天用,白天洗,让药物作用3-6小时就洗掉;④把咪喹莫特和干扰素按照1:1混合后使用,咪喹莫特的副作用也可能会比较小,不妨一试。

3、干扰素凝胶用法用量:干扰素凝胶不同性别和部位用法不一样。男性女性外阴以及肛周通常每天可以外用2-4,适量凝胶直接涂抹。女性的阴道及宫颈,每天晚上睡前推药一次即可(或两天推一次);一支药分五次用,每次将大约1ml凝胶滴入钝头注射器,插入阴道最深处(相当云宫颈口位置)然后推药;睡觉时注意姿势,以免药物流出影响效果。干扰素凝胶用于男性肛内时,用法和女性阴道内一样,也可以每晚一次,插入肛内大约2-4cm深处。本药基本上没有明显的副作用。使用后也不必像咪喹莫特那样要清洗。

4、咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶的混合/交叉使用:男、女性的外阴和肛周HPV疾病,咪喹莫特乳膏和干扰素凝胶均可使用,但女性宫颈、阴道和男女肛内、尿道等部位的HPV疾病,可用干扰素但不建议用咪喹莫特(除非医生亲自用或在医生指导下使用)。原则上,干扰素凝胶在不用咪喹莫特乳膏时使用即可(参照上文),对于少数咪喹莫特副作用比较大的患者,也可以考虑在使用咪喹莫特时混入少量干扰素凝胶以减少副作用

高危型、低危型HPV感染常用外用药

七、腔道HPV感染长期用药——“金波”抗HPV生物蛋白敷料和“瑞贝抗毒洁阴复合剂的用法

1、使用条件:对于长期反复阴道、宫颈、肛管、尿道等腔道部位HPV感染的病例,以及包皮龟头外用咪喹莫特后极易出现破损糜烂的敏感病例,或者不能耐受光动力治疗疼痛的病例,若经济情况许可,可以考虑外用金波抗HPV生物蛋白敷料和瑞贝生抗毒洁阴复合剂。这两种制剂都是近年相对较新的外用制剂,三甲医院尤其是妇科已有较丰富的使用经验。

2、使用方法:这两种制剂都是隔日一支阴道内使用,一个月经周期选择非月经期的20天内使用10支,然后等待来月经,月经干净后2-3天再使用第二个月。金波抗HPV生物蛋白敷料直接用推进器阴道内推注,瑞贝生抗毒洁阴复合剂需使用前临时配药。如果用于肛内,可考虑每日睡前便后用,推入肛内,一支药可分为3-5次用。包皮龟头等非腔道部位也可使用,直接外用后涂抹搓揉至药物吸收即可。

3、电子处方购药:这两种制剂因在产品设计上是按照消毒杀菌制剂来研发的,在北京各大医院严格控制药占比和耗占比的背景下,难以直接进入医院,需通过网络或药店购买。如您需要,可扫描二维码通过好大夫在线开具正规的电子处方。临床观察认为,这两种制剂对于减少高危型和低危型HPV病毒都有良好的效果。

4、其他药物:HPV持续感染,理论上说,咪喹莫特和干扰素制剂其实也是可使用的经典药物,而且药物价格相对便宜,但对部分患者而言,咪喹莫特乳膏的副作用可能偏大,且该药只能用于皮肤,不适合用于阴道、直肠、尿道等腔道粘膜部位。干扰素制剂可以用于腔道粘膜部位,也很安全,不过总体而言作用偏弱。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-06-08 15:46