容量评估体会分享

管理了9年血管外科重症患者之后，特别是A型夹层患者，对容量评估越来越有了感觉。今天与大家分享，多提建议!

容量评估是重症监护的精髓。

容量平衡维护不好，负平衡会导致低血压甚至休克，房颤，高钠血症，高渗性脱水，肾前性无尿。过负荷会导致充血性心衰，低血压甚至休克，肺水肿，组织水肿，低钠血症。

对于年轻，心功能正常的患者，自身对容量变化的调控力强。但是老年，心功能不全患者，对容量变化反应敏感，特别是右心功能不全者。

一、容量评估指标很多，究竟该相信谁?

1. 一般情况：口渴（插管时说不出来），结膜肿，皮下肿（每个人判断有差异）

2. 尿量：大多数可以反映容量，但是，血压低时，肾灌注不够，少尿。肾功能不全时，少尿。使用利尿剂时，多尿。都会干扰判断。

3.出入量：

多数情况下，可以反映真实容量。但是，发热时，无法准确计算非显性失水。使用呼吸机时，无法准确计算。消化道有丢失时，经常没有马上排出体外，也无法计算。肺水肿，胸腔积液时，也无法计算。

因此，不能完全迷信出入量。

4. CVP: 准确测量的CVP，可信度很高。需要调零，关闭输液通道，降低PEEP至3以下。如果CVP

只有4cmH2O, 容量一定不够。当然，影响CVP的因素也很多，比如心包填塞，房颤，肺心病等。因此，基础CVP值很重要

5. 生命体征：心率，血压，氧饱和度。心率快，血压低，氧饱和度低，CVP高，考虑容量过多，肺水肿。心率快，血压低，氧饱和度正常，CVP低，考虑容量不足。心率快，血压低，CVP正常，行补液实验。

6. 下腔静脉宽度，变异度，颈内静脉宽度：有一定意义，我也依赖过一段时间。但是影响因素太多。如果呼吸快，幅度大，那么下腔静脉变异度肯定是好的。

7. 心超：心室大小，舒张收缩情况，EF，都能较好判断容量。但是，掌握难度大! 准确测量困难，不好普及。

8. 渗透压，血钠浓度，血红蛋白：容量不足时，这几个指标会升高。在补充钠的生理需要量前提下，血钠升高，渗透压升高，预示血容量不足。血红蛋白还受到出血，感染等影响。高渗性脱水的危害是：低血压，休克，意识障碍，昏迷，脱髓鞘

9. 心排量，肺动脉嵌压：准确性高，但是多数专科ICU没有测量硬件

10. 听诊呼吸音：容量多，肺水肿时，双肺底湿罗音。但是早期并不明显，真正明显时，就很容易判断了。而合并感染时，干扰判断

二、容量评估实例

1.病例1

49岁，男性，90公斤，A型夹层术后。心率快，血压低，HR 120, BP 85/60, 已泵入多巴胺。SPO2 94%， 氧分压62，呼吸机SPONT模式，发热38.6，入量6400，出量4500（尿量4200，引流300）。尿量最近1小时70毫升。CVP 4.1 cmH2O。

好像正平衡了至少1000毫升，但是CVP 只有4.1，测量错了吗？

再看渗透压从 287升至307，血钠从142升至151（几乎没有钠输入的情况下）。

加快输液速度，2小时后，CVP 上升至 10.3，血压回升至150/90，氧饱和度96%，心率112，渗透压从 307将至302，血钠从151降至146。多巴胺减停。

2.病例2

69岁，男性，慢支炎肺气肿病史，术前RVSP 39mmHg, 左室4.2， EF 60%

术后一周，血压低70/40，氧饱和度低80%，予血管活性药，仍然不佳，当晚紧急插管。但是血压仍然80/50，氧饱和度100，氧分压 160 ，CVP12，小便少。患者近一周每天入量都在4000毫升左右，甚至近三天正平衡每天1000，大家觉得容量足够了。

分析渗透压 血钠 147 ，血红蛋白 15.9 。分析近一周血气变化趋势，提示渗透压，血钠逐渐上升，血红蛋白逐渐下降，考虑容量不够，入量由每小时100，增加到200，2小时后血压恢复正常。

大家觉得，正平衡1500-2000，水到哪里去了? 床旁超声见中量肠腔内积液，腹腔，胸腔没有积液。液体去了呼吸导致的非显性失水，尤其是呼吸快的患者。

第二天，因患者肌酐300，尿量每小时80-100，主管医生在新活素基础上，再加呋塞米2ml/h泵入。四小时后，血压掉至80/50，心率140房颤。氧分压160，氧饱和度100，CVP 9。分析尿量1050，入量1000，加上呼吸机失水，容量不够。加快补液后恢复。所以，两联利尿剂带来的大出大进，会导致容量不足。

分析：患者对容量非常依赖，对容量变化反应非常敏感。原因：肺动脉压高，右心功能不全，对容量要求高，需要保证前负荷，维持体循环血压。低血压对右室危害更大，导致心肌缺血，恶性循环。

总结，容量评估最常用的，最普及的指标：生命体征，氧合，出入量，CVP，渗透压，血钠，非显性失水等。

当某种指标和其他指标矛盾时，需仔细分析，找到真相。