体检发现肝血管瘤怎么办？

随着人们生活水平的提高，人群健康体检意识的加强以及影像学检查手段的不断进步，肝血管瘤的检出率日益增多，由于对肝血管瘤的病因、诊断和治疗认识上的不足，造成病人不同程度的心理负担。因此有必要对该疾病做一详细介绍。上海市第十人民医院普通外科杨庭松

肝血管瘤的病因

一项基于67万健康体检人群的统计数据分析结果显示，肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例约为1.3:1，高发年龄段为40~60岁，约占58%。

肝血管瘤通常被认为系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。

既往有相关研究发现，性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关。

肝血管瘤属肝脏良性病变，无明显恶变表现及倾向。但仍有部分病人因血管瘤进展，出现腹痛等症状或并发自发破裂出血，存在一定的致命风险而需要治疗。

肝血管瘤的临床表现

肝血管瘤通常无症状，以单发病灶最为常见(61%)，生长较慢，病程较长，一般病人肝功能无明显异常。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径> 5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。

病人因担心血管瘤的诊断是否有误、快速增大、恶变和瘤体破裂出血等严重并发症的发生，因而产生不安和焦虑或其他不良心理症状通常也成为治疗的主要原因。

肝血管瘤的诊断

肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检查手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤的诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、磁共振(MRI)以及动脉血管造影(DSA)检查等综合判断。对于无症状病人应结合2~3种影像学检查综合判定。 如不能确诊，可考虑影像引导、腔镜下活组织检查或手术切除以确诊。对于有症状病人结合临床表现及2~3种影像学检查，一般均可诊断，但应常规行MRI或CT增强扫描检查，以区别小血管瘤与肝癌，多发血管瘤与肝转移性肿瘤。

肝血管瘤的临床分型

根据肝血管瘤的临床表现及特点，肿瘤直径、肿瘤数目及病理学类型，推荐国内临床分型(见表1)。

肝血管瘤的治疗

肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。这是目前国内外普遍接受的观念。当血管瘤较大且合并以下危险因素时，建议酌情治疗。

• 伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤

肝血管瘤引起的腹痛、腹胀、消化不良等不适症状并无特异性，导致肝血管瘤病人经治疗后症状持续存在，甚至治疗后出现新的临床症状。

肝血管瘤相关严重并发症发生率很低，但自发或外伤性破裂能给病人带来致命后果，是血管瘤治疗的绝对指征。

• 进行性增大的肝血管瘤

一般观点认为：每年增速直径> 2cm 的情况为快速增长，如初始发现的瘤体已较大，则可能存在并发各种症状的风险，建议酌情治疗。

• 诊断不明确的肝血管瘤

对于临床诊断不确定的疑似血管瘤也被认为是治疗的指征，特别是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的病人。

肝血管瘤治疗方式的选择

鉴于肝血管瘤的临床生物学特征，应严格把握治疗指征。目前，治疗肝血管瘤有多种手段，专科医师应根据病人情况，严格把握指征，制订个体化治疗方案。不伴有危险因素的I、II、III型病人，无论肿瘤直径、位置，原则上以随访观察为主，建议半年或1年定期复查。直径< 5cm诊断明确的肝血管瘤绝大部分无症状，不应以治疗风险小而轻易治疗，原则上建议观察。

• 手术治疗

对于I、II型肝血管瘤病人，原则上均可以行手术治疗。手术切除治疗肝血管瘤是目前认为最为确切的治疗手段，但应严格把握切除指征，对于无症状病人不推荐手术。

• 射频消融

射频消融是目前应用较多的肝血管瘤微创治疗方法，其疗效确切，并发症发生率低，但应把握好指征。包括以下：

(1)伴有危险因素的I、II型肝血管瘤，位于肝脏实质内，有经肝脏实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的病人。

(2)伴有全身其他脏器功能损害，不适合手术切除的肝血管瘤。治疗方式包括经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融。

• 肝动脉介入栓塞术（TAE）

介入治疗具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高。手术指征包括：

(1) I、II型肝血管瘤合并危险因素

(2) 有手术切除指征但肿瘤巨大，可经TAE缩小瘤体，为二期手术切除创造条件

(3) 肿瘤周围有重要结构，手术切除风险较大

(4)伴黄疸或消耗性凝血病

(5)不能耐受手术或不愿接受外科手术的病人

本文参考《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》