心境障碍的药物治疗

心境障碍是一组以显著而持久的情绪改变为特征的疾病。包括抑郁发作、躁狂发作、双相障碍等。本组疾病的特点是发作性病程，缓解期社会功能基本恢复正常。治疗上，以药物治疗为主，心理治疗为辅。除了极轻的心境障碍外可以考虑不以药物治疗为主外，简单寄希望于脱离药物治疗体系的心理治疗的话，结果是很危险的。

为什么需要药物治疗呢？ 可能大部分老百姓都认为，心境障碍主要是因为心理因素导致。所谓“心病需要心药医”，可为何需要药物来治疗呢？

那么，让我们先简单了解一下心境障碍的病因和发病机制吧。其实，心境障碍的病因和发病机制非常复杂，至今尚不明确。目前的观点认为，心境障碍的病因和发病机制和以下因素有关：（1）遗传因素；（2）神经生化改变：5-羟色胺假说、去甲肾上腺素假说、多巴胺假说、受体及受体后信号传导系统；（3）神经内分泌功能异常：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、血浆皮质醇分泌过多、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）；（4）脑电生理变化：睡眠脑电图、脑电图（EEG）、诱发脑电（BEP）；(5)神经影象变化: 脑室扩大(心境障碍)、海马、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩（抑郁发作）、左额叶及左前扣带回脑血流量降低（抑郁发作）；（6）心理社会因素：常见的负性事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故、经济状况差、社会阶层低等。

目前的研究尚未明确发现某一特定的病因导致心境障碍。而普遍的观点，认为是多种原因共同导致，即个体具有某些易感的素质，当受到外界的环境因素的刺激，最终导致疾病的发生。

不管是什么原因导致，目前的科学证实具有相当强度及频率的环境、行为和应激，通过有关中介作用可改变人类生物学的改变，如某些神经递质的变化、某些基因表达的改变、脑电生理的改变、脑影像学的改变。而这些正是目前临床使用药物的作用机理，尤其是神经递质假说、和受体及受体后信号传导等假说。

既然，药物治疗在心境障碍治疗是如此重要。那么有哪些原则和需要注意的地方吗？以下我们将分抑郁障碍、躁狂发作和双相障碍分别介绍药物治疗的原则。

（1）抑郁障碍：

【药物治疗原则】

①个体化用药原则；
②单一药物治疗原则：尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗；
③小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则；
④换药与合并用药原则：换用作用机制不同的另一类药；当换药治疗无效时，可考虑2种抗抑郁药联合使用（一般不主张联合应用2种以上的抗抑郁药）；
⑤缓慢减量原则：应逐渐缓慢减量，不宜骤停，避免出现“撤药综合征”和复发；
⑥早发现、早治疗原则：轻度抑郁时及早发现治疗，预后会较好，且治疗时间可缩短；
⑦全程治疗原则：即急性期、巩固期和维持期治疗，并坚持长期维持性治疗；
⑧抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环的可能，对双相障碍的抑郁发作应联合使用心境稳定剂。
【治疗药物的选用】
1）抗抑郁药物的分类和作用
按作用机制可分为5-HT和NA再摄取抑制药、选择性NA再摄取抑制药、选择性5-HT再摄取抑制药、单胺氧化酶抑制药、NE能和特异性5-HT能抗抑郁药、5-HT受体拮抗药/再摄取抑制药等。
2）抗抑郁药物的选择
①伴有明显激越者可优先选用有镇静作用的抗抑郁药；
②伴有强迫症状者可优先选用SSRIs和氯米帕明；
③伴有精神病性症状者可优先选用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药；
④伴有明显失眠和焦虑症状者宜选用TCAs，也可合用苯二氮卓类；
⑤伴有明显精神运动性迟滞者，选用米帕明、吗氯贝胺为佳；
⑥非典型抑郁者可选用MAOIs、SSRIs；
⑦伴有躯体疾病者和老年患者可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好的药物；
⑧既往用药史对复发患者的选药尤其重要：治疗曾经有效、后因减量或停药而导致复发者，用原药大多仍有效。
3）治疗分期 可分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。
急性治疗期：主要目的是控制症状，通常需6~8周足量抗抑郁药治疗。
巩固治疗期：主要目的是预防症状复燃。
维持治疗期：主要目的是预防复发。

（2）躁狂发作

【药物治疗原则】
躁狂发作的药物治疗以心境稳定剂为主，必要时可合用抗精神病药或苯二氮卓类药。遵循个体化用药、小剂量开始用药、剂量逐步递增及全程治疗等原则。
【治疗药物的选用】
1）治疗药物的分类和作用
心境稳定剂又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防双相情感障碍的躁狂或抑郁发作，且不引起躁狂或抑郁转相的一类药物。
锂盐的作用机制目前尚未完全阐明，可能是通过影响Na+、K+、Ca2+、Mg2+在神经细胞内外的分布、抑制脑内NE和DA的释放并促进其再摄取、促进5-HT的释放、抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应等发挥作用。
抗癫痫药作为心境稳定剂的作用机制目前尚未阐明。
2）治疗药物的选择
锂盐：锂盐是治疗躁狂发作的首选药，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，有效率约为80％。
抗癫痫药：当碳酸锂疗效不佳或不能耐受时可选用此类药物。
抗精神病药：对具有严重兴奋、激惹、攻击或伴有精神病性症状的急性严重躁狂或混合性发作患者，在治疗的早期阶段可短期联合应用抗精神病药。
第一代抗精神病药对躁狂发作有效，对运动性激越的疗效优于锂盐。
第二代抗精神病药具有稳定情感的作用，均能有效地控制躁狂发作，且疗效较好。
苯二氮卓类药：控制兴奋、激惹、攻击等急性症状，并改善失眠。
【药物不良反应及防治】
碳酸锂：
① 胃肠道反应；②神经系统反应；③内分泌系统反应；④肾脏反应；⑤急性中毒。

（3）双相障碍

【药物治疗原则】
①心境稳定剂基础性使用原则：双相情感障碍为何种临床类型，选用心境稳定剂；
②联合用药治疗原则：根据病情需要可及时联合用药；
③长期治疗原则：坚持长期治疗的原则；
④定期监测血药浓度原则：定期监测锂盐、丙戊酸盐、卡马西平的血药浓度。
【治疗药物的选用】
1）对双相情感障碍目前为躁狂发作的治疗 一般首选锂盐治疗。
2）对双相情感障碍目前为抑郁发作的治疗 锂盐和拉莫三嗪可作为一线药物。
3）对双相情感障碍目前为混合发作或快速循环发作的治疗 锂盐疗效较差。应首选丙戊酸盐或卡马西平。

总之，在心境障碍的治疗中，药物治疗起着举足轻重的作用。对于患者来讲，关键是要遵照医嘱，在医生的指导下用药。患者也应该如实地向医生提供自己的病史、既往用药史、不良反应、躯体状况、用药情况、经济情况等，以便医生制定合适的治疗方案。