前列腺癌患者复查时疾病进展了该如何处理基于最新2020年EAU指南

在上一篇文章中，我详细介绍了在前列腺癌患者在随访复查的过程中什么指标异常代表疾病进展（详见我上一篇文章“前列腺癌患者复查时什么指标异常代表疾病进展——基于最新2020年EAU指南”），在这篇文章中我会基于最新的2020年EAU指南，介绍当出现疾病进展时该如何处理。武汉大学人民医院泌尿外科王潇武汉大学人民医院泌尿外科王潇

首先需说明，由于前列腺癌的治疗是复杂的，很多治疗涉及到多个学科的合作及相关并发症的治疗，所以在这篇文章中我所提到的处理方法均是简单介绍可供选择的治疗方式，具体治疗该如何实施及相关副反应我会在以后的文章中详细介绍，值得注意的是，一旦疾病出现进展，涉及到的检查及治疗选择比较复杂，建议患者还是住院治疗以详细咨询临床医生。

上篇文章中提到了前列腺癌患者在复查过程中会出现一些假阳性的情况，我们称为“闪烁现象”，即某些复查的指标在短期内出现反弹上升，但随着治疗的延续，这些指标会逐渐恢复正常，这些短暂的指标反弹不应被视为疾病进展。主要的“闪烁现象”包括以下两点：

1. PSA闪烁，常见于接受LHRH激动剂（如诺雷得）与阿比特龙治疗的患者，部分接受化疗及镭-233治疗患者也会出现。LHRH激动剂引起的PSA闪烁通常在治疗后2-3天出现，持续约1周，而阿比特龙引起的PSA闪烁在初始治疗的3-6个月都有可能出现，而恢复到基线水平可能需要更长的时间。

2. 骨闪烁，见于接受去势和阿比特龙治疗的患者，通常在治疗初始的8-12周出现，表现为骨扫描发现了≥2个的新病灶，此新病灶不代表疾病进展，通常在随后的6周逐渐消失。判断疾病进展是依据“2+2原则”，即持续随访6周后第二次扫描，除第一次扫描所发现的≥2个病灶外，又出现≥2个新的病灶。

以上两种闪烁现象是治疗初始阶段出现的正常现象，不代表疾病进展，在疾病复查时应注意与真正的进展相区别。下面，依据患者接受的治疗方式不同分别介绍当疾病进展时应采取什么措施。

一、根治术后持续PSA存在

1.说明：前面的文章也提到过，前列腺癌根治术后6周血清PSA应降到0.1ng/ml以下，如果术后PSA>0.2 ng/ml，或术后接受了内分泌治疗的患者在内分泌治疗结束后PSA>0.2 ng/ml，称为根治术后持续PSA存在。据国外统计，大概8-20%的患者出现术后持续PSA存在，而在国内，由于接受根治术的前列腺癌患者分期更晚，这一比例可能会更高。

2.处理方法：

a.影像学检查排出远处转移，可推荐的影像学检查尚存在争议，PSMA PET可能有一定优势；

b.对于无远处转移的患者，治疗方式尚存在争议，按2020年EAU的弱推荐意见，可采用补救性放疗联合2-3年的内分泌治疗；

c.对于有远处转移的患者按转移性前列腺癌的治疗原则进行治疗。

二、根治术后PSA进展

1.说明：根治术后PSA进展指术后PSA降到0.1ng/ml以下，但在随访复查过程中PSA复升并>0.2 ng/ml，也称为生化复发。大约27-53%患者会出现生化复发，生化复发常与不良的预后相关，但生化复发可治疗，患者也不一定会进展为转移性前列腺癌。

2.处理方法：

a.影像学检查排出远处转移，PSMA PET可能有一定优势，常规PET/CT也可选择；

b.对于无远处转移的患者，治疗方式依据危险性不同有所区分：

1)高危患者（PSA>0.7 ng/ml，GS≥8）：补救性放疗联合2年内分泌治疗

2)中危患者（PSA<0.7 ng/ml，GS=8）: 补救性放疗联合6个月内分泌治疗

3)低危患者（PSA<0.5 ng/ml，GS<8）：只采用补救性放疗

c.对于有远处转移的患者按转移性前列腺癌的治疗原则进行治疗。

三、内分泌治疗后疾病进展

1.说明：内分泌治疗后疾病进展的判断标准详见我上一篇文章，需指出的是，内分泌治疗后疾病进展极有可能已发展至疾病的下一阶段，即去势抵抗前列腺癌（去势抵抗前列腺癌的判断标准可参考我之前发的文章）。去势抵抗前列腺癌可依据骨扫描与CT检查排查有无远处转移，对于非转移与有转移的去势抵抗前列腺癌治疗方法不相同。非转移去势抵抗前列腺癌是目前研究热点，涉及到的知识非常复杂，我会在以后的文章中详细介绍。

2.处理方法

a.非转移性去势抵抗前列腺癌，如果PSA倍增时间<10个月，在保持内分泌治疗的同时选择以下三种药物中的一种：阿帕他胺、恩杂鲁胺或达洛鲁胺；

b.转移性去势抵抗前列腺癌，在保持内分泌治疗的同时，推荐的一线治疗方案有以下四种：阿比特龙、恩杂鲁胺、多西他赛化疗或Sipuleucel-T。

四、去势抵抗前列腺癌疾病进展

前一篇文章提到，去势抵抗前列腺癌疾病进展的判断标准存在很大争议，需要同时结合PSA水平、患者症状及影像学检查来综合判断。此外，对于疾病进展后何时更换治疗方案也存在很大争议，对于去势抵抗前列腺，不一定疾病进展就要立刻更换治疗方式。去势抵抗前列腺癌疾病进展后推荐的二线治疗与一线治疗的选择有关，按照2020年EAU指南推荐的治疗方案有以下四种：卡巴他赛化疗、多西他赛化疗后换用阿比特龙、多西他赛化疗后换用恩杂鲁胺或镭-233.