张口受限怎么查？

张口受限

由于颞下颌关节本身病变或关节外瘢痕、感染、外伤、肿瘤及精神因素引起不同程度的开口困难。

病史要点：

1，有无感染、外伤、肿瘤、放疗、精神因素及关节痛病史。

2，张口受限程度，是持续性、进行性还是期限性。

3，张口受限是否同时伴有肿胀及疼痛。

4，是否有全身疾病。

检查要点：

1，张口受限的时间及经过。

2，颜面部是否对称，有无红肿、疼痛、瘢痕及色素沉着。

3，双侧髁突活动情况，有无弹响或杂音。

4，张口度检查包括以下3种。

（1）轻度张口受限：开口度2~3cm。

（2）中度张口受限：开口度1~2cm。

（3）重度张口受限：开口不足1cm。

5，有无开口型有开口运动异常。

6，口腔内有无红、肿、热、痛和瘢痕组织。

7，全身肌肉、四肢、关节有无病变及变形。

鉴别诊断：

1，颞下颌关节疾病

（1）颞下颌关节强直：为关节内强直，多发生在15岁以前儿童，有外伤或感染史，多为重度开口困难。面下部发育畸形，患侧面部饱满，健侧扁平。双侧关节强直呈小颌畸形。髁突活动减小或完全小时、骨融合成球状。

（2）颞下颌关节紊乱病：发病前有咬合关系紊乱、创伤、精神因素等，可由于翼外肌、咀嚼肌痉挛，关节盘后区损伤，关节盘不可复盘前移位或关节盘穿孔伴不可复性盘前移位等致不同程度开口受限。有的可出现患侧关节弹响及杂音，下颌偏斜，开口型异常等。X线片及关节造影有助进一步检查关节有无结构紊乱或器质性病变。

（3）颞下颌关节炎“

1）急性化脓性颞下颌关节炎：由于创伤或感染扩散，或血源性感染所致。表现为颞下颌关节区疼痛、肿胀、张口受限，尤其在上下牙对合时关节出现明显疼痛，患者不敢咬合，后牙不能对合，息止颌位，下颌向健侧偏。检查见关节区红肿、压痛，伴有全身发热、体温升高、白细胞增高。颞下颌关节侧位片示关节间隙增宽。

2）类风湿性颞下颌关节炎：常为双侧颞下颌关节同时受累，疼痛为深部钝痛，可伴局部肿胀及触痛。伴全身多个关节游走性、对称性关节病，特别是指、趾关节，严重者可见多个关节强直、变形。多数患者红细胞沉降率增快、贫血、血清清蛋白降低、球蛋白增高、类风湿因子阳性。免疫球蛋白电泳示IgA、IgG、IgM增高。

3）原发性颞下颌关节骨关节炎：当此病伴有不可复性盘前移位或咀嚼肌痉挛时，其临床症状与颞下颌关节紊乱病相似。伴全身其他关节的骨关节病。

4）颞下颌关节肿瘤：髁突与软骨的良恶性肿瘤可造成开口困难，关节区疼痛。颏部向健侧偏斜，健侧前牙反颌。患侧关节区可触及肿物。X线片显示髁突良性肿瘤为局限性骨体，恶性肿瘤有骨质破坏。

2，颌面部炎症

（1）上下颌第三磨牙冠周炎、间隙感染、颌骨骨髓炎、放线菌病时，由于炎性刺激咀嚼肌，特别是颞肌、咬肌、翼内肌发生痉挛所致不同程度开口困难，伴全身与局部炎性症状。如为慢性炎症，仅见局部肿胀，轻度痛。放线菌病出现好发部位炎性增生性硬性浸润块，皮肤有多个瘘管，脓液中可见硫磺颗粒。

（2）破伤风：由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染。有外伤史，潜伏期一般5~14日，短至24小时，长达几个月。肌肉阵发性痉挛，一般从咀嚼肌开始，以后出现强直性痉挛致牙关紧闭，并有面部肌肉抽搐或苦笑面容。可有呼吸及吞咽困难。颈与背部肌肉收缩形成角弓反张。

3，瘢痕

（1）颌间瘢痕：坏疽性口炎致口腔溃烂，上、下颌骨损伤或理化因素致口颊深度烧伤造成上下颌间形成大量疤痕条索引起开口困难，属关节外强直。面下部发育障碍和关系错乱均较关节内强直轻。颌面部或口腔瘢痕挛缩或缺损畸形。髁突有明显动度或减弱，下颌骨尚可左右活动。关节侧位片示髁突、关节窝和关节间隙清楚可见。

（2）放射性瘢痕：口腔、涎腺恶性肿瘤或鼻咽癌经大剂量放射治疗使颜面、颌周组织变性及纤维化形成大量放射性瘢痕而致开口受限。

4，颌面部外伤：颌骨骨折由于疼痛、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛，骨折片移位，颧骨、颧弓骨折后内陷移位压迫颞肌或阻碍喙突运动等均致开口受限。有不同程度的肿胀、疼痛、皮肤出血性瘀斑等骨折症状。X线片显示有骨折线。

5，肿瘤：发生在口腔颌面部、鼻咽、鼻窦的肿瘤，可引起张口困难。在诊断不明时不应轻易进行理疗，以免促使肿瘤生长。应仔细询问病史及临床检查判断病变部位。为了确定诊断可进一步作CT扫面与MRI检查，了解病变部位、性质及范围。

（1）颞下窝肿瘤：由于翼内肌受侵致开口受限。下颌神经分布区持续性疼痛或感觉异常，疼痛可向耳颞部放射，下颌偏向患侧，以颧弓部为中心的患侧丰满。早期有耳鸣，后期有听力减退甚至耳聋。后颊部与上颌结节处可触及肿物。压迫后上牙槽神经时，则出现后上磨牙后区疼痛及麻木。

（2）翼腭窝肿瘤：原发者少见，多为继发性，如上颌窦癌侵犯上颌窦后壁进入翼腭窝。翼内肌受侵致开口受限出现以下症状，称为翼腭窝综合征：①张口受限；②三叉神经第二支持续性顽固性疼痛，并向磨牙后区放射；③相应部位，如眶下区麻木；④晚期出现三叉神经第三支症状。

（3）鼻咽癌：侵犯咽侧壁，破坏翼板，侵犯翼内肌而出现张口受限。头痛为持续性，位于颞、顶、枕部，夜间加重。血涕或鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力下降。可出现颈部淋巴结转移。

（4）腮腺深叶肿瘤：恶性肿瘤侵犯翼内肌时出现张口受限，咽部异物感或吞咽困难，腮腺区及咽旁膨隆。

6，骨化性肌炎：外伤所致或原因不明。咀嚼肌变硬、增厚致开口受限。X线片示钙化及骨膜增生。

7，全身性疾病

（1）癔症：多见于青年女性，发病急骤，突然牙关紧闭。有癔症史，发病前有精神因素。神情，哭笑无常。伴全身其他肌肉痉挛，抽搐症状。用语言或2%普鲁卡因封闭的间接暗示治疗可缓解。

（2）硬皮病：发生于面部时可出现张口受限。面部皮肤发硬如皮革样，逐渐变薄，但不能提起。口唇萎缩致使面部表情丧失呈假面具样。全深发热，关节痛。

（3）嗜酸性筋膜炎：属于结缔组织病变，皮下、筋膜、肌外膜、肌束膜与肌肉有局限炎症及硬化改变。侵犯咀嚼肌时出现开口受限。全身肌无力、肌肉疼痛。受侵肌肉挛缩、硬化，可伴有皮疹。周围血象嗜酸性粒细胞增高，红细胞沉降率增快，免疫球蛋白增高。

解放军总医院（301医院） 口腔科

魏博医师