肘关节僵硬：创伤性关节炎不容忽视

复旦大学附属华山医院运动医学科李宏

前言：

肘关节创伤性关节炎是肘关节疼痛僵硬中常见的一类疾病，常常由于原始外伤未得到及时正确诊治导致，表现为肘关节活动度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有时因为游离软骨碎片出现肘关节卡压不适症状，前往医院就诊拍常规肘关节X线片提示肘关前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（图1）。

图1：肘关节前方及后方存在大量增生骨赘。

原因：

肘关节创伤性骨性关节炎的诱因主要是肘关节关节内骨折或骨折脱位，由于最初的软骨损伤或骨折内固定不理想、关节面不整齐的畸形或不稳定引起的关节软骨磨损骨赘增生，尤其是在肱骨远端骨折内固定术后12至30年，80％患者逐渐发生肘部骨关节炎，74％的病例中为轻度至中度。当然，除了直接创伤外，原因还包括过度使用、剥脱性骨软骨炎、骨软骨瘤病、通风、败血性关节炎或血友病的后遗症。尽管不是承重关节，但肘关节承受的力相当大，在日常活动中肘关节负荷约为体重的0.3至0.5倍，重体力劳动及高强度运动中肘关节负荷可达体重的3倍，因此创伤性关节炎如果没有得到正确诊治，肘关节炎会越来越严重，尤其是肘关节活动度越来越受限（图2）。

图2：一例严重的骨折术后肘关节创伤性关节炎。肘关节后方大量骨赘增生导致肘关节严重僵硬。

临床评估：

临床病史方面，主要评估肘关节：1、疼痛和僵硬的严重程度，以及不稳定的严重程度（如果存在）。 疼痛的特征应详细分析：运动范围结束时出现的疼痛表明骨赘撞击有障碍物；在整个运动范围内的疼痛表明晚期骨关节炎；夜间炎症性疼痛应评估是否有肘关节感染；2、职业活动（体力劳动或其他）和体育活动；3、对娱乐活动或日常生活活动的影响；4、功能需求水平；5、先前的手术程序和术后情况（例如愈合不良和感染并发症）；6、以前的非手术治疗方法（例如局部糖皮质激素注射和药物使用）。

体检：1、肘关节活动度；2、疼痛，包括疼痛部位和引发疼痛的动作；3、寻找关节积液和炎症迹象；4、关节稳定性测试；5、评估肌肉和肌腱功能，最明显的是肱三头肌肌腱，以及内外髁的附着肌腱；6、评估神经功能，尤其要注意尺神经（是否移位，是否有压迫等）和肘关节后骨间神经（容易由于桡骨头半脱位或骨折假体受到挤压出现肘外侧疼痛或手部无力等症状）。

影像学检查：包括肘关节X线正侧位片、肘关节三维CT重建、以及MRI等。用以确定骨关节炎病变的位置和严重性、骨赘的位置及面积、关节周围骨化、肘关节周围韧带情况等等。

值得注意的是，在肘关节骨关节炎中，临床表现与影像学表现之间的可能不一致，治疗策略不应完全基于影像学检查。比如，有时候肘部尺神经卡压可能是唯一的问题，需要通过松解移位才能解决问题。

治疗：

对于肘关节创伤性关节炎，尤其是年轻患者，治疗是具有极大挑战的。在这种情况下，很少进行肘关节置换术，因为假体的生存时间有限。总体治疗目标是减轻疼痛改善功能，尽可能延长关节置换术的时间。

非手术治疗：主要包括药物或康复理疗来缓解肘关节的疼痛及僵硬症状。包括口服消炎止痛药或局部应用膏药。在无禁忌症的情况下，可以尝试关节注射激素和透明质酸钠等改善关节疼痛症状。

手术治疗：非手术治疗失败的患者需要手术治疗，根部术前评估指定相应方案，包括关节镜下清理松解术、桡骨头切除或置换术、尺神经松解，韧带修补重建、肘关节置换等等。

关节镜手术：随着关节镜微创技术的发展，越来愈多的肘关节手术能够在关节镜下完成。关节镜手术主要对于肘关节前方和后方进行彻底清理，包括清扫滑膜、去除游离体、磨除骨赘、松解关节囊及一些影响活动度的韧带（图3及图4）。

图3：关节镜下磨除增生骨赘。

图4：肘关节游离体。

总结：

创伤后肘关节骨关节炎的治疗是在中青年患者中具有极大挑战。创伤后肘关节骨关节炎其临床表现通常与影像学表现常常不一致。在临床症状中，疼痛和僵硬可同时存在。如果非手术治疗失败，则根据年龄、活动水平、患者不适以及骨关节炎的位置和严重程度，决定是否进行手术。同时应评估肘关节稳定性。治疗的目标是在足够的运动范围内获得低水平的疼痛，以确保良好肘关节功能。这也是我们运动医学的治疗理念：功能至上，重返运动。

本文作者为华山医院运动医学李宏医师，曾前往美国梅奥医学中心肩肘外科从事博士后研究，师从著名的肘关节大师Shawn O'Driscoll教授,在肘关节炎诊治方面具有丰富经验，具体可进一步前来门诊咨询，门诊时间为：华山东院周二上午、华山总院周五上午。