腹壁透明细胞肉瘤的临床诊治

[ 摘要] 目的：探讨腹壁透明细胞肉瘤的病因、发病机制及临床治疗方法。方法：对1 例腹壁透明细胞肉瘤患者的临床资料结合文献加以分析总结。结果：此例患者通过手术方法切除肿瘤，边缘清楚，后续准备肿瘤科进一步放化治疗。结论：透明细胞肉瘤原因不明，在治疗上以局部扩大切除为主，首次规范的手术治疗是治疗成败的关键，放化疗对其进一步治疗有一定的作用。

[ 关键词] 腹壁；透明细胞肉瘤

Abstract Objective：To investigate the etiology, pathogenesy and treatment in patient with clear cell sarcoma of soft tissue (CCS). Methods：Analysis of the clinical date of one patient combined with literatures were made for patients with CCS. Results：The tumor of the patient were operated completely ,whose endge is clear, and the patient will be treated with radiotherapy and chems. Conclusion： The reasons of CCS is unclear ,the treatment should be larger cutting and it is essential of specification operation, also there may be some effects of radiotherapy and chems.

Key words Abdominal wall；clear cell sarcoma of soft tissue

透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue，CCS)是一种临床上较为少见的特异性具有黑色素细胞分化的恶性肿瘤，其发生原因尚不明确，常发生于肌腱和腱膜的部位，临床上常表现为疼痛或者无痛生长缓慢的肿块[1],但发生于腹壁的透明细胞肉瘤尚未见报道。我院2009年7月收治腹壁透明细胞肉瘤患者一例，现报告如下：

1 临床资料

患者、男、32 岁， 因右上腹壁无痛性肿物5 个月入院。病来肿物增大不明显。 入院查体： 右肋缘下腹直肌外缘处可触及6. 0 cm ×4. 5 cm ×1. 5 cm 大小肿块1 个，表面光滑，质硬， 无活动， 无压痛。术中见肿物来源于腹直肌前鞘，大小3. 5 cm ×2. 8 cm ×1. 2 cm , 部分包膜，将肿瘤完整切除。术中剖视见肿物切面灰白色，质韧，其中见斑点状灰白色钙化结节，结节边界尚清，结节周围有出血。行术中冰冻回报为恶性，遂行扩大切除术，腹壁缺损以补片Onlay法修补。术后石蜡病理示：肿瘤呈肉瘤样结构，部分瘤细胞呈梭形，束状排列，细胞有中度异型，可见病理性核分裂象2～ 4 个/10 HPF。部分瘤细胞呈巢状分布，细胞呈圆形或多角形，胞浆丰富透明，核为圆形或椭圆形核较空淡，核膜清晰，空泡状， 染色质较粗，核膜厚， 有单个显著的大核仁，瘤细胞巢间有厚薄不均的纤维间隔。此外, 瘤组织内有片状坏死 部分区域纤维组织明显增生伴玻璃样变性；有些增生的纤维组织穿插在瘤细胞间。免疫组化染色示：S100 (+ )， HMB45 (+ )，Vimentin (+ )， Desmin (-)，CK (- )。病理诊断：腹壁透明细胞肉瘤。术后一个月，患者行化疗。随访至今，病情稳定。

2 讨 论

透明细胞肉瘤又叫软组织恶性黑色素瘤，是一种胞质透明、核仁显著，细胞内可见黑色素的高度侵袭性恶性肿瘤，1965年首先由Enzinger报道[2]，具有独特的临床病理特征，但因其组织形态多变而易误诊其他上皮样软组织肉瘤，尤其是滑膜肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤和神经鞘膜瘤等，它在所有软组织肉瘤中占1％左右[3]，目前WHO已将其列入起源于周围神经的恶性肿瘤，60％的患者小于40岁，好发部位分别为足、躯干、手，好发于四肢远端，常附着在肌腱和腱膜上。

2.1 原 因

透明细胞肉瘤的病因目前尚不清楚，Bridge等[4]在恶性黑色素瘤的细胞遗传学中发现1、6和7号染色体重组,恰巧CCS亦有上述3个部位的结构异常,表现为1号染色体长臂异位, 6号染色体长臂部分丢失及7号染色体长臂末端错位。这些发现不但证实CCS起源于神经嵴的假设,同时也证明CCS与恶性黑色瘤之间的内在关系，免疫组化和电镜结果也支持这一论点。Goldberg[5]认为透明细胞肉瘤是MIT(microphthalmia transcription factor），它综合了肺泡细胞癌和变异的肾脏细胞癌的特点，透明细胞肉瘤通常有以t(12，22)(q13，q12)的特异染色体易位，以及EWSR1–ATF1 的基因的融合，MIT介导了MET的过表达，hMET是指肝细胞生长因子受体，具有细胞存活，粘附，迁移，入侵和血管发生的作用，MET对肿瘤转移有抑制作用，其抑制作用已在二项酶的相关实验中被证实。

2.2 治 疗

在治疗上透明细胞肉瘤以局部扩大切除为主，首次规范的手术治疗是治疗成败的关键。因此, 最重要的是要在肿瘤外1－2 cm 正常组织处将肿瘤彻底切除干净，本病局部复发率高[6]，用于治疗其他肿瘤的阿霉素化疗效果不尽如人意[7]，但Deenik等和Finley等研究认为，化疗对于透明细胞肉瘤没有作用，对肿瘤局部控制及保肢治疗可能有益。 据Radstone 等[8]报道肿瘤对博来霉素和长春新碱比较敏感，总的来说，化疗的预后要优于未进行化疗的患者。

早期的临床试验证明组蛋白脱乙酰基酶( histone deacetylase，HDAC)阻滞剂对透明细胞肉瘤的治疗有一定作用[9、10]，HDAC阻滞剂可以诱导透明细胞肉瘤中的细胞凋亡，抑制细胞生长，促使EWS–ATF1水平的mRNA降解，基因学研究还发现透明细胞肉瘤还有像EGFR1 ( fibroblast growth factor receptor 1) 这样的靶目标[11]。因为透明细胞肉瘤和黑色素瘤组织相近性，有一个推论假说存在：对黑色素瘤有效的免疫治疗或许对其有治疗作用，但仅Steger等[12]的报道证实了这一点。

2.3 预 后

透明细胞肉瘤的预后类似恶性程度较高的其他肉瘤，5年生存率为47% ，10年生存率为36%，大于5cm的肿瘤容易发现，也容易发生转移[13]，转移的部位多为淋巴结、肺、肝脏和骨骼。较为肯定与预后有关的因素包括肿瘤的大小和能否做到手术广泛切除，肿瘤>5 cm者预后明显较肿瘤< 5 cm 者差。其他临床和病理学因素，如年龄、性别、种族、肿瘤部位、病程长短、初次治疗方式、核的多形性及核分裂像等与预后无关[14]。

参考文献

1.张亮 陈统一. 国际骨科学杂志. 2008, 29(2): 89-98

2. Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Ananalysis of 21 cases. Cancer. 1965;18:1163–74.

3. Chung EB, Enzinger FM. Malignant melanoma of soft parts:a reassessment of clear cell sarcoma. Am J Surg Pathol.

1983;7:405–413.

4. Petersen B E,BowenW C, Patrene K D, et al. Bone marrow as apotential source of hepatic oval cells [ J ]. Science, 1999, 284(5417) : 1168 - 1170.

5. Goldberg J, Demetri GD, Choy E, Rosen L, Pappo A, Dubois S, Geller J, Chai F, Ferrari D, Wagner AJ. Preliminary results from a phase II study of ARQ 197 in patients with microphthalmia transcription factor family (MiT)-associated tumors. J Clin Oncol 2009;27:Abstract 10502.

6. 雷艳明. 透明细胞肉瘤1 例报道. 实用诊断与治疗杂志2007 年 第21 卷第11 期 837

7. Deenik W, Mooi WJ, Rutgers EJ, Peterse JL, Hart AA, Kroon BB.Clear cell sarcoma (malignant melanoma) of soft parts: a clinicopathologic study of 30 cases. Cancer. 1999;86:969–975.

8. Radstone DJ, Revell PA, Mantell BS. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses treated with bleomycin and vincristine. Br J Radiol. 1979;52:238–41.

9. Liu S, Cheng H, Kwan W, Lubieniecka JM, Nielsen TO. Histone deacetylase inhibitors induce growth arrest, apoptosis, and differentiation in clear cell sarcoma models. Mol Cancer Ther. 2008;7:1751–61.

10. Yokoyama S, Feige E, Poling LL, et al. Pharmacologic suppression of MITF expression via HDAC inhibitors in the melanocyte lineage. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21:457–63.

11. Segal NH, Pavlidis P, Noble WS, et al. Classification of clear-cell sarcoma as a subtype of melanoma by genomic profiling. J Clin Oncol. 2003;21:1775–81.

12. Steger GG, Wrba F, Mader R, Schlappack O, Dittrich C, Rainer H. Complete remission of metastasised clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Eur J Cancer. 1991;27:254–6.

13. Akira Kawai, MD Ako Hosono, MD Robert Nakayama, MDAkihiko Matsumine, MD Seiichi Matsumoto, MD Takafumi Ueda, MD Hiroyuki Tsuchiya, MD Clear Cell Sarcoma of Tendons and Aponeuroses. CANCER January 1, 2007 / Volume 109 / Number 1

14. 邢汝维,方志伟,宋金纲等 中华骨科杂志,2005: 25(8):485-90