中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南（2018简化版）（一）

关键词：良性前列腺增生症；经尿道前列腺等离子双极电切术；临床实践指南

Keywords：Benignprostatichyperplasia;Transurethralbipolarplasmakineticprostatectomy;Clinicalpracticeguideline

1目标人群

选择行经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）治疗的人群时，应根据下述5点进行：

（1）良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）伴严重的下尿路梗阻（lowerurinarytractobstruction，LUTO）症状已明显影响生活质量（qualityoflife，QoL）的患者可选择TUPKP治疗，药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者可考虑TUPKP治疗。

（2）当BPH患者出现下列并发症时，建议采用TUPKP治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂或其他药物治疗无效；③反复泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。

（3）BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除LUTO难以达到治疗效果者，在明确BPH与合并症之间无因果关系时，可考虑TUPKP治疗。

（4）残余尿（postvoidresidualvolume，PVR）和最大尿流率（maximumflowrate，Qmax）的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体问诊的差异以及不能鉴别LUTO和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能单独作为TUPKP治疗的指征。

（5）手术禁忌证是相对的，随着技术的改进和术者熟练程度的提高，在充分评估手术及患者风险的前提下，多数患者在充分准备后若条件适合仍可接受手术。此外，加强多学科的合作及术者的训练是必要的。

2应用人群

泌尿外科医生和护理人员、老年科医生和护理人员、全科医生和护理人员，以及从事TUPKP治疗BPH的教学和研究人员。

3相关定义

3.1BPH

BPH是老年男性的常见病，随着年龄增加患病率逐渐增加。BPH是一种组织学诊断，指的是前列腺移行区平滑肌和上皮细胞的增殖。前列腺腺体通过增大部分直接导致膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction，BOO），或通过平滑肌张力与增大腺体内的阻力增加间接导致BOO，使得总体下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）变得更为复杂。BPH是LUTS的最主要原因。

3.2TUPKP

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是当下BPH的微创手术治疗的“金标准”，但其属于单极设备。TURP的工作电极位于电切环处，回路电极则位于病人身体表面所贴附的负极板，来自工作电极的电流通过病人身体形成电流回路，故存在两大关键缺陷：①水中毒，严重者可导致死亡；②止血效果较差。

等离子双极电切（bipolarTURP，B-TURP）设备是对TURP的一种改良，亦属于TURP。B-TURP的工作电极与回路电极均位于电切环内，电流无需通过病人身体，能量被限制在主动极（切除循环）和位于电切镜所提示的被动极（“真双极”系统）或叶鞘（“类双极”系统）之间，并不会通过人体到达皮肤垫。其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应，用生理盐水作为导电液体，且B-TURP只需要更低的能量/电压。此外，循环的能量传递到盐溶液，刺激钠离子形成等离子体，分子在相对较低的电压下很容易被裂解，从而能够切除；在凝固期间，B-TURP的热量消散在血管壁内，从而引起密封凝块和胶原蛋白收缩。多种可用的双极设备在电流传递方式上存在差异，即“真双极”系统和“类双极”系统。本指南仅关注“真双极”系统，为区分故采用“TUPKP”这一缩写。

4经尿道前列腺等离子双极电切手术方式

前列腺等离子双极电切手术目的与TURP一致，均为解除因BPH所引起的BOO，两者的不同在于使用的电切设备、切割组织和电凝止血的原理。前列腺等离子双极电切手术方式有经尿道前列腺等离子切开术（transurethralincisionoftheprostate，TUIP）和TUPKP两种［4-9］。TUIP是在前列腺5~7点切出1~2条深达外科包膜的纵形沟，而并不切除整个尿道周围增生的前列腺组织。这种术式最初在1969年开始应用，在双极电切出现之前一直使用单极切开，适用于前列腺体积小于30ml且无中叶增生的BPH患者。临床观察表明，使用单极TUIP治疗后，患者下尿路症状改善程度与TURP相当，而且具有手术时间短、出血少、术后并发症发生率低的优势，术后逆行射精的发生率也较低，但远期复发率较TURP高。近年来，随着等离子双极电切的广泛应用，许多TUIP都是使用双极电切完成。对于前列腺小于30ml的患者，可以取代TUPKP治疗。

前列腺等离子电切术又分为传统逐步切除法（conventional-TUPKP，C-TUPKP）和前列腺等离子剜除法（transurethralplasmakineticenucleationofprostate，TUPEP）这两种。C-TUPKP与TURP在切割方式上类似，但使用的是等离子双极电切系统。术中采用生理盐水冲洗，术后不会发生经尿道电切综合征（transurethralresectionsyndrome，TURS）。作为TURP的一种改良，C-TUPKP的主要优点在于术中、术后出血少，输血率低，术后导尿和住院时间更短，远期并发症与TURP相似。TUKEP改变了C-TUPKP的逐步切除方式，将增生的腺体在前列腺外科包膜内完整切除或者剥离后粉碎，达到类似开放手术摘除增生前列腺体的目的，更符合前列腺解剖结构，具有切除更加完整、术后复发率低、术中术后出血少等特点。对于前列腺体积大于80ml的患者，两种术式均可采用，且疗效相当。但对术者而言，TUPEP学习曲线长，术后早期尿失禁发生率较C-TUPKP高。

5证据分级及推荐等级标准

本指南对临床问题中结局指标的重要性按照欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）指南2015年版使用的标准进行评估打分（表1）。在使用时，推荐等级方面指南指导委员会可在此基础上根据专家团意见进行调整。所有分级及推荐均经过指南指导委员会拟定，指南共识专家组采用了两轮德尔菲法共识，当70%的专家批准某项推荐推荐时，则认为该项推荐达成共识。

6版本的说明

本指南共有2个版本。①标准版：发表于《中华医学杂志》2018年第98卷第20期［1］。②简化版：本文为简化版；首发于《中国循证医学杂志》2018年第18卷第6期［2］，本刊获《中国循证医学杂志》编辑部授权刊载。指南配套的支撑数据将发布在武汉大学循证与转化医学中心网站（http://cebtm.znhospital.cn）。指南指导委员会决定将于2020年更新本指南。