中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）

前言

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。在过去的10年中，我国在"南昌指南"（2008）基础上修订的"昆明指南"（2012）[1,2]，既借鉴了欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps，EPOS）2012年版的内容[3]，又参考了我国临床实践的相关研究成果，具有较好的实用性，对规范和推动我国CRS的临床诊疗起到了重要的引导作用。近年来，我国CRS的诊疗和研究水平迅速提高，完成了多项较高等级循证医学证据的多中心临床研究[4,5]，并完成了较大样本的全国流行病学调查[6]，在CRS发病机制研究、免疫病理学分类研究、组织病理学分型研究等领域已处于国际前沿水平。随着我国CRS基础和临床研究的逐步深入，其诊疗策略也逐渐朝着更加符合中国人群CRS病情特征的个体化和精准化方向发展。为此，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组，决定对"昆明指南"（2012）再次进行修订。为了便于理解和临床应用，本次修订坚持内容细化，以期更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国CRS的诊断和治疗水平。沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃

定义与分型

一、定义

CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。

二、分型

1．临床分型：

CRS在临床上可以分为两种类型[3]：（1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）；（2）慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）。这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。

2．病理分型：

CRS根据炎性细胞浸润情况分为：（1）中性粒细胞浸润为主；（2）嗜酸粒细胞浸润为主；（3）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；（4）混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性，但尚缺乏统一的分型参考标准[7]，其临床应用还需要进一步探索。

流行病学

中国7个不同区域代表性城市多中心CRS流行病学调查数据表明，中国人群CRS总体患病率为8%，其中广州8.44%、北京4.18%、乌鲁木齐9.24%、武汉9.76%、长春10.23%、淮安4.56%、成都9.38%[6]。这一患病率高于巴西圣保罗（5.51%）[8]、韩国（6.95%）和加拿大（女5.7%，男3.4%）[9,10]，略低于欧洲（10.9%）和美国（12%~14%）[11,12,13]。

流行病学研究表明，CRS与变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、哮喘及气道高反应的关系密切[6,14,15,16,17,18]。全球变态反应与哮喘欧洲协作网（Global Allergy and Asthma European Network，GA2LEN）2012年在欧洲12个国家进行的流行病学调查发现，CRS患者哮喘的患病率比非CRS患者高2倍以上[15]。中国流行病学调查数据显示，CRS患者中11.2%伴哮喘，27.3%伴气道高反应[19]。在需手术治疗的CRS患者中，气道高反应的发生率为45.4%，哮喘的发生率为10.4%，且嗅裂及上鼻道区域的息肉和息肉样黏膜水肿与气道高反应及哮喘的发生相关[20,21]。

发病机制

CRS是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关[19,22]。

一、发病相关因素

（一）解剖因素

窦口鼻道复合体解剖发育异常导致的通气和引流功能障碍可能促进了CRS的发病，包括严重的鼻中隔高位偏曲压迫中鼻甲，过度发育的泡状中鼻甲、筛甲气房、Haller气房，以及鼻甲肥大、钩突移位或尾端肥大等[3]。但也有研究显示，CRS的发病与局部解剖学变异的关系似乎并不显著[3]。

（二）纤毛运动障碍

正常的纤毛功能对维持鼻腔和鼻窦的清洁具有重要作用。CRS纤毛功能异常多继发于炎症等，通常是可逆性改变[23]。原发性纤毛运动障碍是一种常染色体遗传病，由于纤毛中心微小管缺失导致纤毛无法运动，常伴发CRS、呼吸道疾病及不孕不育症，如果同时合并内脏转位则称为原发性纤毛不动综合征。

（三）变态反应

变态反应可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS发生发展的一个易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反应[24]。

（四）细菌

细菌是否为引起CRS的初始原因尚不明确。基于细菌16S rRNA的微生物组学研究提示，细菌菌群失衡可能与CRS的发病、炎症状态及治疗效果有关。另外，细菌生物膜不仅可作为感染性病原菌发挥致病作用，也可作为抗原、超抗原、佐剂、毒素和炎性因子促进CRS的发生和发展[25]，而且也是个体对抗菌药物产生耐药的一个重要因素。

（五）病毒

有研究显示，鼻病毒在CRS患者中的分离率要显著高于健康对照人群[26]，CRS患者对病毒先天性免疫的异常可能与嗜酸粒细胞性炎症有关[27]。

（六）真菌

真菌在CRS发病中的作用存在争议，目前多个前瞻性、随机双盲试验均未能证实抗真菌药物对CRS的治疗有效[28]。

（七）超抗原

金黄色葡萄球菌肠毒素作为细菌超抗原，能够激活一系列免疫反应，诱导以2型T辅助细胞（type-2 T helper cell，Th2）反应为主的嗜酸粒细胞性炎症[29]，但是该超抗原在中国人中的检出率较低[30]。

（八）囊性纤维化

囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，患者几乎全部合并CRS，80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的黏稠度较正常人增加30~60倍，黏液纤毛清除系统的异常可引起鼻腔鼻窦反复严重感染[31]。

（九）免疫缺陷

免疫缺陷是CRS的易感因素，伴发免疫缺陷的患者CRS复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。免疫缺陷参与CRS的可能机制有[32,33]：T淋巴细胞功能障碍；免疫球蛋白缺失或功能下降；补体系统异常。

（十）阿司匹林耐受不良

中国人CRS患者中阿司匹林耐受不良的发生率约为0.57%[34]。阿司匹林耐受不良患者若同时合并鼻息肉和哮喘，则称为阿司匹林三联症（aspirin triad）。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范围广，易复发。

（十一）胃食管反流

胃食管反流患者比普通人群更易患CRS，其可能的机制有[35]：（1）胃酸直接刺激引起炎性反应和黏膜纤毛功能受损；（2）自主神经系统功能紊乱导致迷走神经功能增强，鼻窦黏膜肿胀堵塞窦口；（3）幽门螺杆菌的直接作用。

（十二）牙源性疾病

长入上颌窦的根尖炎症可以导致慢性上颌窦炎，致病菌多为厌氧菌。

（十三）医源性因素

不规范的鼻窦手术可造成窦口鼻道复合体粘连、黏膜大面积缺失或纤毛运动障碍。

（十四）遗传学因素

CRS有家族聚集倾向，CRSwNP遗传的可能性为13.3%~52.0%[36,37,38,39]，同卵双胞胎均发生鼻息肉的风险接近100%[39]。多个基因的多态性与CRS相关[40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52]，包括IL-1AB、TNFA、AOAH、IRAK4、SERPINA1、TLR、HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DQA1、HLA-DQB1、IL-1RL1、IL-4、IL-33等。

二、免疫病理学特点

多种结构细胞、免疫细胞和炎性介质参与CRS发病（图1）。CRS的免疫病理学特点可影响疾病的临床表型、治疗反应和预后[53]，各种免疫病理学特征在不同类型CRS中的分布差异见表1。

（一）CRSwNP的免疫病理学改变

CRSwNP的组织病理学特征和浸润的炎性细胞类型具有人种和地区的差异，白种人主要表现为Th2介导的嗜酸粒细胞性炎症，哮喘合并率高[54]；而东亚地区（包括中国、韩国和日本）的CRSwNP中约有50%的患者表现为非嗜酸粒细胞性炎症，哮喘合并率较低[54,55,56,57]。基于这些发现，学者提出了CRS内型（endotype）的概念，并主张根据鼻窦黏膜的免疫病理学特征进行分类[58]。其中比较有代表性的建议是根据组织中嗜酸粒细胞的浸润程度进行分型，但目前的标准有些为嗜酸粒细胞绝对值，有些为其所占百分比[54]，尚缺乏统一的分型参考标准[7]。

中国人CRSwNP表现为调节性T细胞（即Treg细胞）抑制及Th1/Th2/Th17混合型的免疫反应[5,30,54,55]。比较嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP，前者炎性细胞浸润更显著，水肿更明显，呈现Th2极化现象，白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13和IgE含量增高；而后者腺体数量更多，中性粒细胞浸润更明显[56,57]。二者的活化树突状细胞的浸润程度均显著增加，然而仅嗜酸粒细胞性CRSwNP中的树突状细胞可以诱导Th2细胞免疫[59]。CD8+ T淋巴细胞亚型细胞毒性T细胞（cytotoxic T cell，Tc）1[干扰素（IFN）-γ+]、Tc2（IL-4+）及Tc17（IL-17A+）在嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP中的浸润均增加，但是嗜酸粒细胞性CRSwNP中的Tc2极化更显著；组织中CD8+ T细胞的毒性显著减弱[60]。上皮细胞的屏障功能障碍及上皮细胞活化分泌的细胞因子和趋化因子，可直接或间接作用于多种免疫细胞，参与CRS的发生发展[61,62]。嗜酸和非嗜酸粒细胞性CRSwNP的组织局部IgG和IgA含量均增高[63]，然而IgE仅在嗜酸粒细胞性CRSwNP中增高，且与特应性体质关联不大[30,63]。局部IgE可以诱导肥大细胞活化，与嗜酸粒细胞炎症密切相关[30,64,65]。白种人CRSwNP局部IgE的产生与葡萄球菌超抗原特异和非特异性激活多克隆T淋巴细胞有关[64]，而中国人嗜酸粒细胞性CRSwNP的局部IgE主要为常见吸入性变应原特异性IgE[30]。局部免疫球蛋白的产生与滤泡辅助性T淋巴细胞和异位淋巴组织的形成密切相关[63,66]。

中国人与白种人CRSwNP的组织重塑均表现为显著的间质水肿，但二者的机制可能存在差异：白种人可能与转化生长因子（TGF）-β1、TGF-βR1、TGF-βR2及TGF-βR3的下调有关[67]，而中国人则可能与基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-7和MMP-9的上调有关[68]。

（二）CRSsNP的免疫病理学改变

CRSsNP的组织病理学表现主要为多种炎性细胞浸润、胶原沉积、黏液腺体增生和鳞状上皮化生，部分患者呈现明显的纤维化。中国人CRSsNP绝大多数表现为非嗜酸粒细胞性炎症[54]。与CRSwNP相比，CRSsNP组织的炎性细胞浸润程度相对较轻[54]，而中性粒细胞浸润、胶原沉积以及黏液腺增生较为明显[57]。中国人CRSsNP多表现为Th1/Th2/Th17的混合型反应[54]，Treg细胞与CRSsNP的关系尚不明确。

中国人与白种人的CRSsNP组织重塑有一定的相似性，其胶原沉积在白种人中与TGF-β1信号通路上调有关[67]，在中国人中与中性粒细胞来源的TGF-β2表达上调有关[57]。

诊断

一、症状

1．主要症状：

鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。

2．次要症状：

头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。

二、检查

1．鼻内镜检查：

来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。

2．影像学检查：

鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变。MRI对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。

3．实验室检查：

主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比[54,69,70]，尤其是后者。有学者认为如果组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于10%，则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症[54]。有研究将外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于5.65%作为诊断嗜酸粒细胞性CRSwNP的截断值[70]，另有研究提出3.05%为截断值[69]，前者特异度更高。

诊断时依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行。在有条件的单位可以进行实验室检查，从而细化免疫病理学诊断分型。鼻窦CT检查不能作为CRS诊断的唯一依据。儿童CRS诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握CT扫描指征。

三、病情评估

对患者病情作整体评估的主要目的是为了查找病因和诱发因素，判断病变类型、范围及严重程度，并据此选择恰当的治疗方式，以及对治疗效果和预后进行评估。临床上可结合评估目的和实际情况选择相应方法。

（一）主观病情评估

采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评估[2]。按照VAS评分将病情分为：轻度0~3分；中度>3~7分；重度>7~10分（图2）；若VAS>5分，则表示患者生活质量受到影响。也可采用鼻腔鼻窦结局测试20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表进行评估[71]。

（二）客观病情评估

1．鼻腔和鼻窦解剖学变异的评估：

包括先天性解剖变异和由于外伤、前期手术等导致的解剖结构变化，这一变异对病变程度判断有参考意义。尤其是在修正性手术中，解剖学和鼻腔鼻窦局部状态的评估对寻找解剖参考标志和安全实施手术有临床价值。

2．感染和变应性因素的评估：

鼻腔分泌物培养和药物敏感试验对治疗时抗菌药物的选择和病因的诊断有参考意义；变应性因素的评估可参考AR诊疗指南[72]。对复发的CRSwNP再次手术前，推荐对鼻分泌物涂片和（或）鼻黏膜/息肉病理组织进行嗜酸粒细胞检查。

3．CRS相关伴发疾病的评估：

CRS常伴发局部或系统性疾病，包括腺样体增生、扁桃体肥大、哮喘及遗传性疾病等。需注意患者是否存在阿司匹林诱发哮喘的病史，以除外阿司匹林三联症。为防止手术中哮喘发作，对可疑伴哮喘的CRS患者需行肺功能检查。

4．嗅觉障碍的评估：

CRS嗅觉障碍的发生率为61%~83%，目前应用较多的嗅觉心理物理测试方法包括T&T嗅觉计测试、Sniffin′ Sticks嗅棒测试和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试。对于经药物和（或）手术治疗后嗅觉功能仍未恢复的患者，可行嗅觉事件相关电位、嗅通路MRI、功能磁共振成像检查，以排除嗅通路结构及嗅中枢功能异常[73]。

5．病变范围的评估：

作为评估病情严重程度的一项重要内容，推荐使用鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法（图3）[74]。"海口标准"（1997）中的CRSsNP（Ⅰ型）和CRSwNP（Ⅱ型和Ⅲ型）也可作为对CRS分型和病变范围评估的一种方法[75]。

6．鼻内镜检查量化评估：

采用Lund-Kennedy评分法（图4）[76]。

7．鼻窦骨质变化的评估：

CRS患者骨炎的发生率为33.83%~53.89%[77]，CT上表现为骨质的增生性变化或骨质吸收。骨炎是导致难治性鼻窦炎（refractory chronic rhinosinusitis/difficult-to-treat rhinosinusitis）的一个重要原因[3,78]，也是其持续性炎症的一个发源地，因此应重视鼻窦骨质变化的评估[3,79]。但目前尚无简单易行的鼻窦骨质评估方法，推荐使用鼻窦整体骨炎评分系统（global osteitis scoring scale，GOSS，图5）[79]。

鉴别诊断

一、真菌性鼻窦炎

真菌性鼻窦炎的分类见图6。

侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相关。急性暴发者起病急，病变向眼眶、颅内迅速侵犯，短时间即可出现鼻面部肿胀、突眼或失明、眶尖综合征以及颅内并发症，病死率高。眼眶或头部疼痛是侵袭性真菌性鼻窦炎的共同特点。鼻腔常可见大片组织坏死形成的黑色或褐色物质。

真菌球型鼻窦炎为临床常见类型，发病无性别差异，以上颌窦和蝶窦多见，主要表现为鼻腔脓性或脓血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常见头痛，鼻窦CT可见窦腔骨质破坏和窦内密度增高并斑点状钙化影。

变应性真菌性鼻窦炎则是由真菌作为变应原引起的鼻窦黏膜变应性炎症，鼻窦CT表现为窦腔扩大和窦内片状毛玻璃样密度增高影。

二、后鼻孔息肉

后鼻孔息肉多源自鼻窦，可由窦口穿出并突入至后鼻孔，形成孤立的软组织病变，占成人鼻息肉的4%~6%，儿童鼻息肉的33%[80]。根据起源位置大致可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉，源自上颌窦内水肿的黏膜；其次是蝶窦后鼻孔息肉；其他少见的起源部位包括鼻中隔、硬腭、软腭、下鼻甲、中鼻甲及筛板等。上颌窦后鼻孔息肉的病因尚不清楚，单侧多见，常见症状为鼻塞，内镜下可表现为鼻腔后部息肉样新生物，蒂源自中鼻道。鼻窦CT及MRI可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感，手术是唯一的治疗方法，但术后易复发。

三、鼻内翻性乳头状瘤

属上皮源性良性肿瘤，约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%~4.7%[81]。复发率高、破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达13.8%（3%~30%）[82]，恶变率为5%~15%[83]，是一种临界性肿瘤。多单侧发病，症状主要为鼻塞，可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中，内翻性乳头状瘤的发生率为0.26%[84]。其在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影，其中常可见小气泡影；肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变；肿瘤呈扩张性生长，可引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRI增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的"脑回征"，确诊需行组织病理学检查。

四、鼻咽纤维血管瘤

是一种少见的鼻咽部良性肿瘤，患者中90%以上为青春期男性（10~25岁高发），女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物，为圆形、椭圆形、结节形或分叶形，触之质韧。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏，软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRI可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤，应禁忌术前活检。

五、鼻腔鼻窦恶性肿瘤

鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的3%[85]。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌（鳞癌）、腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等，以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞、涕中带血、面部或牙齿麻木、突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同，表现为实性及分叶或不规则新生物，可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和MRI有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描显示鼻腔鼻窦新生物，伴有骨质破坏或吸收，累及眼眶或颅内；在MRI的不同扫描序列中，不同肿物呈现出不同的信号特征，可提示累及周围器官的情况。

六、其他

脑膜脑膨出、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉，需仔细鉴别，特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除，进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。