上海曙光医院生殖中心试管婴儿知情同意书

编号

体外受精-胚胎移植知情同意书

我们（女方姓名）： （男方姓名）： 为合法夫妻，因患不育症授权上海市中医药大学附属曙光医院生殖医学中心诊治，不育病因是 。

医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜异位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育。根据我们的病情，医生建议我们采用IVF-ET治疗。我们夫妻经过慎重考虑，自愿选择IVF-ET。

我们已被告知：IVF-ET作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为 。去年本中心临床妊娠率为________。

医生已经向我们介绍了IVF-ET的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。

医生明确告诉我们：治疗过程中可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。

1. 方案选择：在IVF周期中选择自然周期/促排卵周期，在促排卵方案中选择使用国产/进口/国产+进口药物。

2. 使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）以达到移植垂体功能的作用，但是可能导致以下副作用：如多个卵泡激活，则取消本周期；垂体抑制不全，经治疗后仍然抑制不全，则取消本周期；常规GnRHa的注射时间为黄体中期，由于此时无法明确诊断是否妊娠，因此有可能在妊娠早期误用GnRHa，导致胎儿暴漏于GnRHa中，产生无法预知的影响。

3. 卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，需要住院治疗，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生，可能用药物或穿刺引流胸腹水等治疗，甚至取消本周期胚胎移植；妊娠合并重度卵巢过度刺激，如保守治疗无效，必要时需要终止妊娠。

4. 卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。

5. 高龄：对高龄的患者，卵巢的反应性和妊娠率会明显下降，流产率和新生儿的出生缺陷率会增加。

6. 发生过早LH峰和过早排卵：即使在促排卵过程中使用抑制排卵的药物，但少数病人的卵泡在发育成熟前过早出现LH峰或取卵前卵泡已排，导致卵子质量受损甚至无法取到卵子，周期取消率高，妊娠率低下。

7. 取卵、移植手术中可能发生的手术并发症：

① 麻醉意外：利多卡因局麻可能引起极个别患者出现呼吸、心跳骤停，过敏性休克，视幻觉等副作用而需紧急治疗，静脉麻醉的风险性则由麻醉师另行告知；

② 邻近脏器（包括肠管、膀胱）损伤或血管损伤等，造成膀胱出血、血尿、血便等腹腔内出血，严重者有休克、输血可能，必要时需住院甚至开腹手术治疗；

③ 可能发生感染而出现发热、腹痛、阴道出血等，故需预防及抗感染治疗，必要时需住院甚至手术治疗；

④ 因卵巢位置不佳手术需穿过子宫，引起子宫出血或感染，严重者需取消新鲜周期移植；

⑤ 术中出现心-脑综合征，如头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；

⑥ 医学技术发展限制，可能出现上述未提及或难以预料的、甚至无法用目前医学知识解释的并发症和意外情况。

8. 在IVF-ET过程中，还可能出现以下情况，如：

① 卵泡穿刺未取出卵子，只能终止治疗；丈夫精液采集失败(包括附睾和睾丸取精)，同意/不同意卵子冷冻。

② 由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育，无可移植胚胎；

③ 如果培养过程中胚胎质量差，我们 同意 / 不同意 放弃移植；

9. 我们知道使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，因此不能保证每一个出生的婴儿都是健康的，建议妊娠后常规进行产前诊断。此外，IVF-ET后妊娠与自然妊娠一样，相关的妊娠与分娩并发症都有可能发生，如流产、葡萄胎、早产、宫外孕、死胎等，有时需要手术治疗。

10. 医生已经向我们介绍了完成一个IVF-ET周期治疗所需要大致费用约为_________元，不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗，则收取已经完成的检查及治疗费用。

11. 为保证正常妊娠及出生后代的健康，我们将配合生殖中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访，并向该中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向生殖中心出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证明原件并交付这三个证件的复印件。

12. 自提供精液日开始，我中心利用“精液标本记录卡”保留精液标本，以备亲子纠纷的法医鉴定。如受孕，自提供精液日我中心免费保存该卡2年。此后若希望中心继续为我们夫妇保存该卡，须缴纳冷冻保存费。若您对子女的血缘关系有质疑，请在子女出生后1年内提出申诉。未按医嘱接受随访，或隐瞒妊娠事实致使我中心对妊娠结果判断出现遗漏而过早销毁了“精液标本记录卡”，或受孕者在子女出生后一年内没有与我们联系或者法律上诉，且没有缴纳冷冻保存费，我们将按照制度销毁“精液标本记录卡”。因以上原因我中心销毁该卡后再对子女血缘提出疑问并提出赔偿或损害我方名誉的行为，将被视为对我中心有欺诈行为的恶意就医，非我中心工作失误，我中心不负相应责任，并保留追究不育夫妇的相应责任的权利。

13. 我们确信本次IVF-ET治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇，所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。我们对IVF-ET治疗出生的孩子（包括有出生缺陷的孩子），负有伦理、道德、法律上的权利和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时的孩子监护权等。

14. 我们知道生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密，如果需要暴露我们的个人资料时，必须征得我们的同意。

15. 我们已认真阅读并完全理解了IVF-ET治疗的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自愿选择IVF-ET作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。

妻子签名： 日期： 年 月 日

丈夫签名： 日期： 年 月 日

医师签名： 日期： 年 月 日