曙光医院人工授精知情同意书

编号

夫精人工授精知情同意书

妻： 夫： 因 于上海中医药大学附属曙光医院生殖医学中心接受夫精人工授精治疗。我们知情并签立如下同意书。

1. 为了提高妊娠率我们接受促排卵治疗；

2. 我们保证提供的精液为丈夫本人所取。

3. 我们已充分讨论并了解该治疗过程，理解将面临的可能问题。

4. 我们明白在治疗过程中有可能发生卵巢无卵泡生长、卵巢过度刺激综合征、感染、卵子早排、子宫痉挛等可能情况。

5. 在诱导排卵周期中，如果发生多于3个成熟卵泡时，我们同意放弃本周期的人工授精治疗和怀孕计划。

6. 我们理解如果怀孕以后，同自然妊娠一样，有发生流产、宫外孕、早产、多胎妊娠、死胎、胎儿畸形、新生儿畸形的可能。

7. 我们同意如果发生三胎以上妊娠（含三胎）时，按国家卫生部的相关规定实施减胎术。

8. 我们理解该项技术的妊娠率一般在 %。

9. 我们理解我应付的治疗费用共计约 元。

10. 我们同意配合医生对上述治疗的结局进行随访并保证提供的电话和其他通讯方式得到院方的保密承诺。

11. 由于医学举证的缘故，为了维护中心和不育夫妇的权益，自提供精液日开始，我们利用“精液标本记录卡”保留精液标本，以备亲子纠纷的法医鉴定。如果受孕，自提供精液日开始，我中心免费保存“精液标本记录卡”2年。此后若希望中心继续为我们夫妇保存“精液标本记录卡”，以备今后亲子鉴定使用者，须缴纳冷冻保存费。如果您对子女的血缘关系有疑问，请在子女出生后1年内提出申诉。未按医嘱接受随访，或隐瞒妊娠事实致使我们对妊娠结果判断出现遗漏而过早销毁了“精液标本记录卡”，或受孕者在子女出生后一年内没有与我们联系或者法律上诉，且没有缴纳冷冻保存费，我们将按照制度销毁“精液标本记录卡”。因以上原因我们销毁“精液标本记录卡”后再对子女血缘提出疑问并提出赔偿或损害我方名誉的行为，将被视为对我中心有欺诈行为的恶意就医，非我中心工作失误，我中心不负相应责任，并保留追究不育夫妇的相应责任的权利。

我们已阅读并接受此文件的术语，并理解上述的所有问题。

妻子签名： 日期： 年 月 日

丈夫签名： 日期： 年 月 日

医师签名： 日期： 年 月 日