桡骨头骨折之一“依据赤道线选择切口治疗桡骨头骨折”

一、分型：

1、Mason 1954年分四型：

1）无移位，

2）有移位，

3）粉碎，

4）合并肘脱位及冠突骨折，称之恐怖三联症。

2、山西医大二院分型，根据CT分型：

依据桡骨头赤道线分型，大部分关节内的桡骨头骨折（Mason 2型），都会累及桡骨头的前外1/4。分为：

1）桡骨头前半球骨折，

2）桡骨头后半球骨折，

二、治疗：

根据骨折分型决定治疗方案

1、非手术治疗

1型 无移位骨折屈肘90°用石膏托进行固定，2～3周拆除固定，练习活动。

2 型 骨折试行手法整复

* 推挤复位法：患肘伸直，一助手牵引上臂，术者一 手牵前臂在肘关节内收位来回旋转，另一手的拇指用力 从桡骨头的下外方向上及向尺侧推挤，使其复位。

* 撬推复位法：患肘伸直，前臂稍旋后。术者两手拇 指交叠紧压于桡骨头上其余手指合抱于尺骨鹰嘴部，令 助手双手握住前臂远端，沿尺桡两个方向做撬摆动作。 每当助手做撬摆动作时，术者两拇指用力推压桡骨头， 使移位的桡骨头逐步回复到张开的关节间隙内。

2、手术治疗

需要手术患者，建议24h内急诊手术，减少异位骨化。

3型 4型骨折与手法整复不成功的2型骨折需要手术治疗。

三、手术治疗程序

1、入路选择：

1）EDC入路：2型 3型桡骨头赤道线前半球骨折，选择EDC 劈开入路（Extensor Digitorum Communis入路）指总伸肌劈开入路更为靠前，可以更容易的显露桡骨头赤道前侧，方便手术时固定。

2）Kocher入路 （肘后外侧入路）适用于2型 3型桡骨头赤道线后半球骨折。

起自肱骨外上髁后侧，沿伸肌群后缘向远侧延长4～5cm至尺骨上端外侧缘。（斜向尺骨后侧，止于鹰嘴尖下方6cm处）。自尺侧伸腕肌与肘肌间隙分离。肘肌向尺侧，尺侧伸腕肌向桡侧牵开。

2、手术方式选择

1）1.0mm克针或2.7mm螺钉固定，

骨折复位巾钳固定，保持骨折块血运，关节面解剖复位，内固定。

应旋后位，克针从骨折块前半部打入；

然后旋前位，克针从骨折块后半部打入。用手动埋头器磨出埋头孔。再拧入螺钉。与骨折面垂直固定，经桡骨头非关节面穿钉。注意：钉帽在非关节边缘；螺丝钉垂直于骨折线；螺丝钉远端不与尺骨关节面接触。

2）L型钢板固定

前臂中立位，桡骨小头外后40度扇形，为最佳钢板放置安全区，适合于粉碎骨折。

前臂旋转中立位时，桡骨头切面10点（左侧10点，右侧2点）为中心的110度弧形范围为钢板放置相对安全区。

桡骨头边缘的前外1/3 缺少关节软骨，且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹，适合于放置内固定。微型钢板T型边缘平行于环形关节面，并低于软骨面1～2mm。桡骨小头近端为一凹陷关节面，坡度20～30度，螺丝钉方向向近侧倾斜20～30度。

2020.6.27手术病例

四、手术后康复

1、术后2到3周前臂可进行轻缓的旋前、旋后锻炼；术后4周进行轻缓的肘关节屈伸锻炼，同时肩关节、腕关节可进行大幅度的关节活动锻炼；六周去除外固定，进行力量以及负重锻炼；三月愈合。

五、并发症

1固定失败、功能障碍；2异位骨化；3桡神经损伤；4儿童骺板早闭；5桡头坏死；6骨化肌炎（伴肘脱位及头部外伤是术后异位骨化的高危因素）；7桡神经深支损伤；8创伤关节炎；9骨不愈合。

以上九大并发症需针对性防治，并且做好手术前医患沟通。

六、随访

随访过程中评估患者的肘关节功能评分（MEPS）、上肢功能评分（DASH）、美国肩肘外科协会评分（ASES）。

七、参考文献

Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment of radial head fractures.

Han F, Teo AQ, Lim JC, Ruben M, Tan BH, KumarVP.

J Shoulder Elbow Surg. 2016Feb;25(2):276-82.

小结：

1、CT 桡骨头横切面 9点至3点作为赤道线，依据桡骨头赤道线分型分为：

1）桡骨头前半球骨折，

2）桡骨头后半球骨折，

?

2、依据赤道线骨折类型选择EDC 入路或Kocher入路切口，显露更充分，治疗更精准。

3、依据赤道线分型提出“桡骨头安全区”概念，即前臂旋转中立位时，桡骨头横切面10点（左侧10点，右侧2点）为中心的110度弧形范围为钢板放置相对安全区。

此区域关节软骨覆盖率较低，且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹，适合于放置内固定。

2020.7.5 于太原

山西医科大学第二医院骨科显微手外科专业组 梁炳生