建立健全基层转诊体系，改善胎盘植入性疾病母儿围产期结局

胎盘植入性疾病（Placenta accreta spectrum, PAS）涵盖不同程度的胎盘绒毛滋养层细胞异常植入子宫肌层，由浅到深，甚至可达子宫外临近的盆腔组织。伴随剖宫产率攀升，PAS发病率也呈现逐年增高趋势。胎盘的异常植入使得分娩时胎盘难以顺利剥离，会出现一系列围生期急危重症，造成子宫破裂、早产，临床手术处理中出现瞬时大量出血、临近脏器损伤，术中需要采用子宫切除术时，手术技巧要求较高。既往报道因PAS致孕产妇死亡率达7%。通过严密术前检测和充分手术预案，多个学科密切合作，采取术前介入等方式减少术中出血及损伤，做到改善预后，确保母儿安全。因此，如何更好应对管理PAS，成为国内外围产领域临床、基础研究的热点问题。

自2018年底，多个国际组织提出相关指南建议，包括国际妇产科联盟（International Federation of gynecology and obstetrics，FIGO)、美国母胎医学学会（Society of American Maternal-Fetal Medicine，SMFM）、美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、国际胎盘植入学会（International Society for Abnormally Invasive Placenta ，IS-AIP)等，共同为PAS努力寻求合理化、标准化的临床解决方案。针对美国全国范围内医疗资源条件存在差异的现状，为进一步改善母儿结局，ACOG建议标化“高危分级保健体系”，PAS作为严重产科并发症，要求诊疗中心确保其“多学科医护团队具备足够资质，备血等配置完善”。

一项纳入13篇研究的Meta分析研究结果显示，PAS孕妇分娩前预先诊断结局对比分娩过程中诊断，术中失血量及输血量均明显减少。因此能否做到及时地分娩前诊断，适时转诊至PAS管理经验丰富、由多学科组成的上级医院，术前充分预案是是改善围产期母儿结局的关键因素，母儿结局包括改善早产儿结局、减少围生期出血量、减少术中泌尿系统损伤、缩短住院时间等。

各大学会指南均充分肯定分娩前超声评估的价值。PAS公认的中晚孕期超声指标包括：①胎盘后间隙，即胎盘床下子宫肌层内不规则低回声界面消失；②大量胎盘陷窝，彩色或黑白超声下均可见湍流；③膀胱壁连续中断，即位于子宫浆膜与膀胱腔之间，高回声表现的膀胱壁部消失或中断；④子宫膀胱血管增多，彩色多普勒下表现为子宫肌层和膀胱后壁之间呈现大量彩色信号，包括血管自胎盘延伸穿过肌层穿透浆膜到达膀胱甚至其他组织，常相对肌层垂直走行；⑤子宫旁组织血流丰富。针对这些指标，通过回顾性研究，国内外学者选取不同指标，提出多种PAS超声预测评价体系，已知前置胎盘容易合并PAS。国际上提出采用超声四级评估体系（PAS0-3型）能很好地关联预测手术并发症、胎盘植入情况及临床PAS分型：①PAS1，伴有至少2个胎盘陷窝，胎盘后间隙消失以及膀胱壁中断；②PAS2在PAS1基础上增加子宫膀胱血流增多征象；③PAS3在PAS1或2基础上包含子宫下段血管延伸至宫旁区域征象。

北京大学第一医院联合全国20家多中心对2000余例PAS病例研究采用回顾性研究方法，总结提出结合母体高危因素的临床信息（剖宫产次数、流产史）与超声指标，建立的预测模型，通过单中心验证，对胎盘穿透的预测曲线下面积达0.96 (95%CI, 0.91～1.00, P＜0.001)，严重产后出血达0.76 (95%CI， 0.62～0.91, P=0.005) ，子宫切除达 0.98 (95%CI, 0.93～1.000, P=0.023)。由于现有不同研究对不同类型PAS诊断、预后等结局预测效率不一，有待多中心、大样本的前瞻性设计进一步证实。特别是“标准化评估”能够准确客观评价不同指标的预测价值，同时有利于整合分析不同地区不同方式入组的病例。学者提出，应充分利用现有产前保健体系的影像学筛查，对非传统意义的高危人群，给予及时充分地影像学评估。而MRI的应用价值有待进一步确认，特别是考虑到成本及普及性，目前还仅限于相对超声盲区的补充，或辅助用于评估穿透性植入的侵及范围。

PAS高危孕妇及时转诊过程涵盖了不同级别医院间的转会诊网络。有学者提出利用微信功能，采用“线上对线下警示网络体系”有利于医院对于高危孕妇入院前的预案及准备，从而缩短收住院时间；“线上对线下警示网络体系”还能够降低产妇子宫切除的比例。建立不同级别医院转会诊体系同样至关重要，转会诊中心明确配置有经验人员，保障多学科合作顺畅，同时尽量避免对患者过度诊断及干预。从早期评估的影像学标准化监测，医患间知情沟通，针对病情变化调整医疗管理方案，到分娩前的最终评估及必要的辅助干预，有赖于短/长期的培训、人员梯队建设及长期的经验积累。

参考文献略。

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图文提供：北京大学第一医院

马京梅，杨慧霞.建立健全基层转诊体系，改善胎盘植入性疾病母儿围生期结局[J].中国临床医生杂志，2019,47（11）:1269-1272.