布满荆棘的“双胎之路”！

近年辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠发生率明显增高。双胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、产后出血、胎儿发育异常等并发症。单绒毛膜双胎还可能合并TTTS和sIUGR特有的严重并发症。因此双胎妊娠属高危妊娠范畴。

1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎。因为由两个受精卵发育而来，遗传相似程度与非双胞胎兄弟姐妹类似。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜（双绒双羊双卵双胎）。

约2/3是双卵双胞胎 （双绒毛膜、双羊膜囊）

2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。形成原因不明。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等均相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型。

（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎（双绒双羊单卵双胎）：子宫内情况与双卵双胎相同，区别只是这对双胞胎来源于一个受精卵。

（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎（单绒双羊双胎）：单绒毛膜双胎可能会发生一系列特有严重并发症，如TTTS、TRAPS（双胎动脉反向灌注序列征）及sIUGR（选择性胎儿生长受限）等。

原因：两胎儿共用一个胎盘，胎盘之间存在血管吻合。

因此诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。

约1/3是单卵双胞胎 （单绒毛膜、双羊膜囊）

（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎（单绒单羊双胎）：为极高危的双胎妊娠。发生率极低，人群中发生率仅为1/10000，单卵双胎中发生率占1-2%，如果双胎之一死亡，另一胎儿24小时内死亡率极高。

主要是因为：两个胎儿共用一个胎盘，胎盘间存在血管吻合，易发生TTTS等严重并发症。并且生活在一个羊膜腔内，双胎间的脐带缠绕打结，脐带和肢体缠绕，导致胎儿死亡率极高，且畸形发生率也高于普通双胎。遗憾的是，没有特别办法去预测或者纠正脐带缠绕，只能严密观察，在获得胎儿有存活能力后尽早手术终止妊娠。

1/10000的罕见情况 （单绒毛膜单羊膜囊）

（4）联体双胎：极其罕见，发生率为单卵双胎的1/1500。

1、定义：TTTS 是单绒毛膜性双胎的严重并发症。围产儿死亡率极高。主要是单绒毛膜性双胎共用一个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关。通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿，造成供血儿贫血甚至因营养不良而死亡；受血儿血容量增多，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

2、诊断：目前国际上对TTTS的诊断主要依据为：

（1）单绒毛膜性双胎；

（2）双胎出现羊水量改变，一胎羊水过多，同时另一胎儿出现羊水过少即可诊断。

（3）TTTS诊断的必需条件是两胎儿出现羊水过多-过少序列，而并非两胎儿体重是否有差异。

（4）同时告知孕妇及时向孕检医生告知是否有突然发生的腹围增加或呼吸困难症状，因为这可能是TTTS的临床表现。

3、TTTS的预后和结局：24周前未经治疗的TTTS，胎儿死亡率可达90%～100%，即使存活，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%～33%。

4、治疗：

（1）最早的方法是羊水减量术。

（2）目前首选胎儿镜激光治疗。胎儿镜治疗后的一胎存活率明显上升。2004年至今，该手术在全世界范围内已开展10000多例，胎儿镜治疗TTTS的效果已被广泛认可。胎儿镜治疗的最佳孕周是孕16～26周。

附：双胎妊娠的孕期监护及处理的专家观点：

①妊娠早、中期（孕6-14周）超声检查发现双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像。

②妊娠11-13+6周NT评估胎儿发生唐氏综合征风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形。

③目前不推荐单独使用妊娠中期血清学指标进行双胎的非整倍体筛查，因为双胎妊娠筛查检出率较低，而且假阳性较高。

④建议在妊娠18-24周，最晚不超过26周对双胎妊娠进行超声结构筛查。因为双胎妊娠出现胎儿结构异常概率较单胎妊娠高1.2-2.0倍。最常见畸形为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。

⑤有指征需要进行细胞遗传学检查的孕妇，建议到产前诊断中心咨询。

⑥妊娠期监护：按照高危妊娠进行管理。单绒毛膜双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率，建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查。单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。产前检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。剖宫产为推荐分娩方式。妊娠32-34周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险。

参考文献：

1、妇产科学第九版教材

2、母胎医学:双胎输血综合征（TTTS,段涛教授）

3、中华围产医学杂志：双胎妊娠临床处理指南

4、中华妇产科杂志双胎妊娠临床处理指南（第一部分）

5、第一妇产：单绒毛膜双胎妊娠的管理（RCOG 2016年指南更新）刘兴会教授