食管气管瘘的常见原因有哪些？

食管气管瘘是由于气管膜部及附近的食管破溃形成病理性交通所致。以往常见病因是纵隔肉芽肿性炎症或外伤。目前良性食管气管瘘的常见病因为气管外伤或气管切开后的气管插管套囊过度充气所致。恶性食管气管瘘多见于食管癌,少数情况下,气管原发或继发性恶性肿瘤也可以产生食管气管瘘。瘘可以位于喉以下沿气管直至左主支气管的任何部位。此外,对气管或食管肿瘤放射性治疗可以在肿瘤坏死时继发产生食管气管瘘。食管气管瘘可因食管恶性肿瘤侵犯气管或支气管造成,这属于食管癌晚期表现之一。后天性食管气管瘘还可因外伤、医源性损伤、邻近脏器病变累及食管和气管,以及其他不明原因原因造成。

临床中常见的食管气管瘘有以下几种：

1.外伤性食管气管瘘：外伤可以造成后天性食管气管瘘,例如食管锐器伤,如刀、子弹、弹片和颈胸部贯通伤。食管钝性伤,如交通伤、挤压伤、打击伤、坠落伤等,外伤可同时伤及食管和气管,容易发生食管气管瘘。

2.医源性食管气管瘘：最常见于长时期气管内插管机械辅助通气患者,主要因为气囊压力过大,未能定期开放松解气囊,致气管黏膜和软骨长期受压,产生局部压迫性坏死，最终形成食管气管瘘。

3.非特异性食管气管瘘：此种食管气管瘘术前无外伤史,也无先天性畸形病史,未曾接受气管插管麻醉或辅助通气治疗。在行气管或支气管瘘以及食管瘘修补后,检查手术切除标本,未能发现畸形、肿瘤、结核或其他霉菌感染,也即是不明原因的食管气管瘘。此种类型食管气管瘘发病率很低。

不同原因造成的气管食管瘘会有不同的表现：

1.外伤性食管气管瘘多因为复合伤,或病情严重,伤后早期很少出现症状,也未能引起伤者和医护人员的注意。多数在伤后3~5天出现症状,主要是吞咽后咳嗽,特别是饮水时呛咳明显,有时可以咳出食物残渣。

2.医源性食管气管瘘患者在应用机械辅助呼吸时,突然发生胃肠道充气,或经气管切开辅助呼吸时,饮水出现剧烈咳嗽,或随呼吸胃管内有气泡逸出。

3.非特异性食管气管瘘患者,多以呼吸道症状就医,临床表现为相同部位呼吸道感染反复发作。特征性的症状为昋咽后阵发性呛咳。偶尔可以询间出以前曾患纵隔感染、纵隔淋巴结核或放射治疗等病史。

食管气管瘘病史往往较长、诊断不易明确。患者有长期慢性咳嗽病史,可伴有反复肺部感染;有时咳出食物颗粒,偶尔合并支气管扩张。这些是食管气管瘘常见的表现。临床症状不典型患者,可能长期误诊,临床医生对此应有足够警惕性。任何原因所致的食管气管瘘的诊断除了临床症状外,主要的辅助检查为上消化道造影和纤维内镜。造影时可见造影剂自食管溢入到呼吸道内,内镜下可直接窥及瘘口存在、瘘口大小和部位。为了更清楚地显示细小食管气管癌,可选用水溶性造影剂,采用不同体位,术者与放射科医师同时观察造影过程,有助于判断和确定瘘口位置,计划制定手术治疗方案。

食管气管患者病程往往较长,病人长期进食困难、呛咳,反复肺部感染,营养状况较差,因而,临床医生在确诊后不能急于手术。术前需要进行必要的准备,包括禁食禁水,放置十二指肠营养管或深静脉置管,经胃肠或经静脉按体重给予足够热量,充分营养支持治疗。此外,还要有效控制肺部感染,直至病人一般状况稳定、体质明显改善,方可施行手术治疗。

食管气管的治疗原则为消除瘘管,分别修补食管痿口和气管瘘口,恢复消化道和呼吸道完整性。若为食管支气管瘘,支气管瘘口远侧肺组织发生毁损丧失功能,则需要切除毁损的肺组织。手术适应证主要有:1.非特异性食管气管瘘,一经明确诊断,条件允许,即行手术处理。2.外伤性食管气管瘘多有合并症,早期诊断困难,一般不宜行急诊手术。可经胃肠营养、抗生素控制感染,病情稳定后,再行外科手术处理。3.医源性食管气管瘘,因患者需持续机械通气,为避免误吸,可用宽袖带气囊的气管内插管暂时堵塞瘘口,胃管吸引减压,胃肠道营养支持。再选择合适时机施行外科修补。手术禁忌证主要是诊断不明确的食管气管瘘,不能以探查名义行开胸手术处理。全身条件差,严重心、肺功能不全,不能耐受全麻开胸手术的食管气管患者,也不应行手术治疗。