直肠癌保肛革命简史

一部直肠癌手术史就是一部保肛的革命史
19世纪的直肠癌手术是通过经肛门切除肿瘤，但术后的严重感染使得死亡率非常高。后来人们发现手术后同时在腹股沟处做一个造口转流大便，会明显改变这种现状，但术后依然有较高的复发转移的情况发生。
在此后一个划时代的人物腾空而出，并且命名了直肠癌经典手术名称之一--Miles术。Miles术的出现改变直肠癌的治疗现状，并且一度统治直肠癌手术术式将近30年。Miles及其追随者们相信通过大范围的淋巴结清扫，切除肿瘤远处5cm的肠管来达到肿瘤根治的目的。此时肛门切除、淋巴结清扫加结肠造口成为任何直肠癌的标准术式。现实也的确是这样，直肠癌手术治疗翻开了新的一页，治愈率及生存率大幅上升。但在此过程中多少无辜的肛门被迫与主人分离，本该让他们承担的出口使命过早地终结。
在淋巴结转移理论没有改变之前，另一位大师级人物Dixon弱弱地说了一句：“其实有的肛门还是可以保留的”，1940年来自梅奥诊所的Dixon完成了直乙交界的肿瘤的切除吻合术，宣告保肛战的号角已经吹响。但在淋巴结转移理论没有改变之前，这只是解决了一部分高位直肠癌的保肛问题，低位直肠癌保肛无法革命成功。因为远端要切除的5cm的肠管，都在低位范围，就是说Miles确定的切除范围就没有给低位直肠癌保肛留有任何余地。

然而人们保肛的梦想没有消失，而且时常会有一帮怀揣这种梦想的先驱跃跃一试。这时Bacon等人，来了一个擦边球，在低位直肠癌手术中，通过大范围淋巴结清扫，切除肛提肌及坐骨直肠窝内的淋巴脂肪及神经，通过剥除肛管及远端直肠，保留肛门括约肌，然后将结肠拖出肛门，来达到保肛的目的。可想而知，这种切除导致了肛门功能的严重损伤，不能大范围的推广。
革命的成功急需理论的指导，而且理论也来的及时。1951年Goligher通过对手术后标本的病理检查，发现真正远端淋巴结转移的只有2%的病例。低位直肠癌保肛已经出现曙光。自此，肿瘤切除从最开始的肿瘤远端5cm到2cm，再到最新规范的低位直肠癌远端1-2cm。肿瘤与肛缘的距离已经不再是保肛的重要标准，理论已经解决了低位直肠癌保肛问题，使Dixon术也能用于低位直肠癌手术中，不再因为切除范围的不够束缚着医生的手脚。

而这个阶段最大的问题是吻合技术的落后。纯手工缝合，很难在低位直肠部分进行。所以现在困扰革命成功的是武器。
科学家最大的爱好就是发明。此后的吻合器的发明，彻底改变了低位直肠吻合的问题；肠镜的发明，精准地定位直肠肿瘤距肛门的距离；术前核磁的检查，可以做到精准的分期和评估淋巴结转移情况；腹腔镜的发明，让盆底的视野和腹腔一样清晰，放大的视野帮助术者精准地保留功能神经；达芬奇手术机器人及5G通讯技术的发明，让远程操控变得精准可行。现在各种保肛术式层出不穷，号称极限保肛的ISR，TaTME，改良Bacon，让人眼花缭乱。有人高呼，只要肿瘤足够早，任何距离的直肠肿瘤我们都可以通过保肛手术进行保肛。事实已经的确是这样，零距离保肛已经成为现实。似乎革命已经成功。
然而，现实是：Miles术式永远也退出不了舞台，而且依旧是经常开展的经典术式。保肛的前提是肿瘤有足够早的分期，一旦肿瘤浸润到肛门外括约肌和肛提肌，肛门的历史使命就宣告终结，通过外科手术保肛就不存在可能。
所以保肛革命的战场已经转移。早期发现才是能否保肛的关键。