盘点︱张琳教授：肝癌降期治疗的研究进展与展望

发表者：张琳人已读

原创国际肝病国际肝病 2019-12-23

肝细胞癌在全球恶性肿瘤发病率排第6位，肝癌是全球癌症相关性死亡第二常见病因，也是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率均占全球的一半左右。我国最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，病死率居恶性肿瘤第3位。因早期肝癌常无明显临床症状及尚未建立完善的肝癌早期筛查体系，在我国70%～80%的患者就诊时病情已为进展期或晚期。

降期治疗——提升我国肝癌患者总体生存率的有效途径

随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。外科根治性治疗是肝癌患者获得长期生存主要手段，主要包括肝切除术和肝移植。

对肝功能比较好的早期肝癌患者肝切除后5年生存率高达60%。但我国肝癌患者初诊时常为中晚期，加之肝硬化、肝功能耐受不良等因素，仅有约15%患者可以接受外科手术切除。而肝移植国际上主要采用严格的米兰（Milan）标准，满足米兰标准的患者行肝移植治疗，5 年总生存率为81%，5年无复发生存率为88%。即使我们国家采用的UCSF标准，患者也需符合严格的筛选标准，加之肝源短缺，仅有极少数患者可以接受肝移植治疗。

因此，对于无法进行手术切除和肝移植的患者，如何优化以外科为主导的肝癌综合治疗策略，使患者达到成功降期，是我国肝癌治疗亟需解决的关键问题，也是提升我国肝癌患者总体生存率的有效途径。

降期技术应用的演变

肝癌降期的提出及尝试起始于20世纪80年代，主要针对无法切除的肝胆肿瘤、转移性肿瘤，早期主要采用经动脉局部灌注化疗（TAIC），等待肿瘤缩小，再进行后续的手术切除。进入本世纪，随着肝脏外科技术的发展，特别是随着肝移植技术的完善、成熟，肝癌降期的探索更多用于超米兰标准肝癌患者肝移植前的应用。

随着介入技术的快速发展，逐渐采用的降期手段如cTACE、DEB-TACE、RFA、TARE放疗或联合应用等，通过减轻肿瘤负荷、降低分期，使超出肝移植或肝切除标准的患者重新获得肝移植或手术切除的机会。

大量研究表明，降期成功标准为米兰标准，移植成功率为55%～78%。并且超米兰标准成功降期至米兰标准内行肝移植的患者与在米兰标准内行肝移植的患者，在移植后5年生存及复发情况相当。有研究表明肝细胞癌（HCC）患者，局部治疗后行二期切除1年生存率为77%～91.4%，3年生存率为55%～77.1%，5年生存率为52%～69.6%。

肝癌降期策略的探索

肝癌降期的核心是让更多中晚期患者获得根治性治疗的机会，让更多肝癌患者获得更长的生存期。本着这样的原则，北京清华长庚医院肝胆胰中心在董家鸿院士的带领下，对于肝癌患者剩余肝体积的优化，肿瘤术后高危复发因素的干预，如PVTT、微卫星灶、AFP水平以及肿瘤体积及数目等，也纳入术前降期研究的范畴，从而减少术后复发，提升患者的无瘤生存率。

肝癌采用何种降期手段及策略，是目前需要探索的关键问题。近年随着肝癌免疫、靶向药物的井喷式出现，多种靶向及免疫治疗药物获批肝癌适应证，也有大批类似药物的Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期临床研究在进行中。免疫+靶向、靶向+局部、免疫+局部、局部+免疫+靶向等多种组合在中晚期肝癌的临床研究正在如火如荼地开展，部分临床研究结果令人鼓舞，这些研究成果都可以作为未来肝癌降期策略的尝试。

目前肝癌降期研究多为回顾性研究或样本量较小的前瞻性研究，缺乏大型高质量的多中心随机对照研究结果。由董家鸿院士作为PI，联合全国10余家单位开展的TACE降期治疗超UCSF标准肝细胞癌患者的疗效和安全性的多中心、随机、平行对照临床研究已经顺利启动。相信随着该项目的推进和实施，将为我国肝癌术前降期策略的选择，提供更加强有力的临床研究证据。

降期治疗应作为肝癌MDT的核心内容

目前不论在国际上还是在国内，MDT在肝癌诊治中的价值都获得了广泛认可。MDT的本质是以患者为中心，发挥各学科的力量，从而让肝癌患者获得更大的生存获益。随着各种介入技术的进步，局部消融新技术的开发，放疗技术的革新，靶向免疫药物的综合应用，PVE技术的革新，可能将使更多中晚期肝癌患者降期，获得根治外科治疗的机会。

以降期策略为目的的MDT多学科合作，不仅体现了以患者为中心的宗旨，而且体现了多学科协作，从而规避长期药物、局部治疗所致肿瘤耐药和抵抗等肿瘤进展风险，更有利于提高肝癌患者的总体生存率。

展望

随着精准肝脏外科、介入、微创、放疗、靶向、免疫药物的快速发展，肝癌降期模式、策略的探索也将进入快速发展的轨道。特别在局部+系统治疗理念的引导下，降期治疗的纳入肝癌群体也会更加的广泛，肝癌降期的成功率、肝切除和肝移植术后患者的无瘤生存期有望进一步提升，术后复发率得以降低。快速提升我国肝癌整体5年生存率，将从梦想转变成现实。