食管吻合口瘘的原因和诊断

吻合口瘘是消化道外科致死性并发症,食管吻合口瘘是胸外科最常见、最严重的合并症,既往食管吻合口瘘发生率达10%~20%,死亡率高达40%~50%。食管吻合口瘘需经过漫长的处理,艰难的愈合,补不完的营养消耗数十年来,临床普遍使用器械吻合器代替了手工吻合,营养支持理论发展和肠内外营养广泛应用,吻合口痿发生率已从10%下降到3%以下,病死率随之降低,尽管如此,吻合口瘘一旦发生,对患者的生命仍然造成极大威胁,也是胸外科手术后常见的死亡原因之一。

有几种致病因素与食管吻合口瘘发生有关,基本上分为3大类;解剖学和生理学、围手术期环境以及外科操作技术。与食管吻合口痿发生有关的解剖学因素包括:①食管缺乏浆膜;②食管肌层纵行为主,质地较脆容易撕裂。以上两个因素致使食管吻合时缺乏承受缝线的拉力。生理学因素包括胸腔纵隔内压力相对于大气压是负压,容易促使消化道内容物通过纵隔内吻合瘘口进入胸腔,在唾液、胃内容物、胆汁中的消化酶、胆酸和盐酸作用下,食管吻合口漏出的物质更具腐蚀性,对瘘口周围组织产生严重化学刺激,加上唾液中大量口腔厌氧菌协同作用,加速、加重了炎症和继发感染的进展。

术前血清白蛋白低和女性患者容易发生吻合口瘘。肝硬化、肾功能不全、糖尿病、心脏病和肺功能不全等,可能影响伤口愈合。另外，与吻合口瘘发生有关的术中因素是失血过量。术后胃排空障碍也可能与发生吻合口瘘有关。

决定吻合口瘘是否发生,技术因素更为重要。连续缝合比间断缝合、手工缝合比器械吻合、双层缝合比单层缝合技术,均增加发生瘘的危险性。用结肠替代食管比用胃代食管重建,更容易发生吻合口瘘。食管颈部吻合比胸内吻合,发生瘘的可能更大。

吻合口发病率高,合并症多,常常难以诊断。临床高度怀疑发生瘘时,应进行详细体格检查,有时细微的临床征象可能预示严重合并症发生。多数胸外科医师常规在术后第5~7天进行食管造影,判断吻合口愈合情况。胸内吻合口瘘常表现有心动过速、发热和早期败血症表现,包括神志障碍等。胸内吻合口瘘很少从胸管引流出漏出物,引流管引流出浆液性液体并不能证明没有瘘存在。测定胸水中淀粉酶,偶可帮助判断引流液是否含有唾液。结肠替代食管术后口腔恶臭,应怀疑移植肠袢坏死,这是吻合口瘘早期重要表现。若临床高度怀疑胸内瘘存在,而食管造影正常,需做胸部CT或内镜检查,进一步明确诊断。

颈部吻合口瘘多数表现为伤口感染征象,如切口皮色变红,局部肿胀或随咳嗽膨起,分泌物或引流液增多。临床怀疑发生瘘,可以拆除1~2根缝线,敞开切口,并置放纱条引流。切忌用血管钳无目的探查,以免人为产生吻合口瘘。怀疑吻合口瘘时,胸外科医生一般不建议行内镜检查,特别是在瘘发生早期。若食管部分切除术后,患者术后4-5天体温持续升高不降,胸片发现患侧胸膜反应,应高度怀疑合口瘘。数日后纵隔内出现气液平面,或胸腔内多量积液,后纵隔气液面穿刺抽出有臭味脓液,即可确定吻合口瘘存在。

确诊食管吻合口瘘后,首先要对瘘口和患者全身状况做出初步评估。寻找产生瘘的可能原因,估计瘘口大小及纵隔、胸腔污染程度。对患者评估包括①是否存在血流动力学紊乱或败血症,如果患者血流动力学不稳定,应予静脉补液,必要时用升压药。静脉给予大剂量广谱抗生素,包括抑制需氧菌及厌氧菌抗生素。完善营养支持。②局部缺血造成重建器官部分坏死而致吻合口瘘,或者重建脏器穿孔的患者,其瘘口较大再次手术闭合瘘口很少获得成功。病情也比那些与手术操作直接有关造成的瘘(吻合不全、张力过大导致吻合口部分撕裂)更重。局部缺血所致吻合口瘘或穿孔引流量很大,症状出现也早,有时可经内镜确诊,或手术探查确诊。③通过物理检查及放射学检查可以估计瘘对周围组织污染程度。瘘已被包裹的患者很少有败血症表现。大的、未引流的、直接与周围组织接触的瘘,如瘘与胸膜腔交通,常致重要脏器功能迅速失代偿。临床检查可能发现切口破溃并通向胸腔形成伤口窦道,胸膜严重反应有大量渗出,甚或有纵隔气肿或皮下气肿。食管造影可以证实瘘是否存在,准确地显示瘘是否已被局限。对于大的或未包裹的胸内吻合口瘘,以及向纵隔扩散的颈部瘘,CT检查则有很大帮助。目前胸部CT扫描是临床最有效、无创的检查手段,它能为临床医生提供追切需要明确的资料,从而做出判断,制定进一步处理方案。