食管吻合口瘘的处理方法

1.颈部瘘

(1)局限性:许多颈部局限性吻合口瘘无症状,不需要特殊处理。在术后常规食管造影时,如果发现吻合口处有小窦道或稍大的盲袋积存造影剂,患者一般情况良好,可嘱开始进清流饮食,清流饮食时间比无合并症患者延长数日。除非临床表现病情较重,不需要用抗生素,也不需要反复造影检查。经1~2周流质饮食后可进固体食物。注意可能因吻合口愈合后产生狭窄引起吞咽困难。如果出现吻合口狭窄,则需进一步处理。

较大的局限性瘘可用以下两种方法中之一进行处理。瘘完全包裹,漏出的积液自动反流回消化道腔内,且无症状,可密切观察,除继续禁食外,不需特殊处理，3~5天后重复造影,若发现瘘口减小,这时可开始进清流饮食。如果患者出现临床症状,或影像学重复检查发现病情恶化,需行局部引流。瘘未能有效局限,或漏出物未能自行反流回消化道腔内需要行开放引流。如果漏出物未能有效引流,这样的瘘有可能侵蚀邻近器官,特别危险的是侵蚀颈动脉或气管。每天观察伤口交换敷料,判断伤口引流量。引流量逐渐减少,可试行进清流饮食。伤口干净无引流液流出,患者可改为进普通饮食。

(2)非局限性瘘:颈部吻合口若未能局限，对病人威胁很大,多数需要立即手术处理,同时静脉输注有效抗生素。病人临床情况稳定,可在全麻下施行手术,如果病情危重，心肺功能不稳定,只能在局麻下完成。颈部非局限性瘘常合并肺部并发症,如呼吸困难嗽、声嘶及吸入性肺炎,这些可能影响麻醉管理。手术中观察吻合口情况,如果破口局限,组织有活力,需反复彻底冲洗伤口,纵隔内放置引流管。维持到瘘口闭合,或维持到瘘口局限,此时可经口进清流饮食。

如果探查时发现吻合口完全撕裂或近乎完全断裂,简单的引流不能有效处理吻合口瘘,有条件时可将重建器官充分游离,试行再次吻合。但是多数情况下,再次吻合很少成功。因为吻合口断裂产生许多严重问题,大多数需要拆除重建器官吻合口。

2.胸内瘘

(1)局限性瘘:局限性瘘的患者临床状态良好,一般不需要特殊治疗,处理方法类似于颈部小的局限性瘘。患者进清流饮食的时间稍长于正常恢复的病人,进固体食物更要稍晚些,也不需要特殊使用抗生素。胸腔内大的局限性瘘可能侵蚀周围脏器,如气道或主动脉。医生需要根据瘘口大小及积液能否自行引流到胃肠道内来估计吻合口瘘的转归,制定处理方案。可以自行引流的小瘘而且无临床症状者,只要CT显示其未邻近致命脏器,即可观察不需特殊处理。瘘口较大,不能自行引流,或邻近致命脏器,需要引流。最后,如果各种保守处理方法均不能达到充分引流,则需行开胸引流。

(2)非局限性瘘:纵隔或胸膜腔严重污染的胸内可引起重要系统病变,组织健康且瘘口较小的胸内瘘,可经皮放置胸管进行引流。早期获得诊断的吻合口瘘,CT片显示胸膜腔内无严重感染性反应,则可保证胸膜腔充分引流。经放射学证实瘘口已经胸管充分引流,以后造影检查确认引流通畅和吻合口瘘在逐渐缩小。因吻合口张力过高、重建器官缺血坏死或吻合的技术问题,造成吻合口撕裂形成的胸内瘘,瘘口较大,漏出液量多,对周围组织污染程度较重,这些因素妨碍了吻食口修复,此时需切除重建器官,食管外置造口。