食管吻合口瘘的常见并发症

1.食管气管瘘：若食管吻合口累及呼吸道,在明确呼吸道受累及误吸体征出现之前,患者的临床状况常急骤恶化。当这些征象已经很明显,患者也难以耐受各种检查及治疗。这种合并症一且出现,很少能够经过保守治疗获得成功,只能通过选择性手术处理,患者才能达到临床缓解和恢复。内镜检查或食管造影可以明确食管气管瘘或食管支气管瘘诊断,同时确定瘘口部位,从而帮助选择手术方法。手术时,需要切断食管气管瘘口或支气管瘘口;分别修补气管和管缺损。气管缺损修补后可以用骨骼肌、胸膜或心包加强瘘口修补。食管瘘口因食管伸缩性强,容易修补。处理吻合口缺损的结果决定于缺损大小、组织活力及周围组织污染程度。

2.食管吻合口动脉瘘：食管吻合口与大血管相通,如主动脉或颈总动脉,产生食管吻合口动脉瘘。食管吻合口动脉缺乏有效治疗。吻合口瘘感染蔓延蚀破大血管常引起突发严重大出血,一且发生任何紧急抢救措施均无能为力，患者于短时内死亡,罕见抢救成功的报告。有时某些出血先兆的表现应引起临床医师警惕,进行诊断性血管造影,从而较早地明确诊断并积极处理。处理食管吻合口降主动脉瘘需左侧开胸,旷置瘘口,人造血管旁路吻合重建降主动脉。食管吻合口颈总动脉瘘,通常采用胸骨正中切口,向颈部延长,便于阻断血管,旷置瘘口,选择适宜部位行血管重建。术后需有效预防和控制感染,若胸内或颈部感染不能控制,移植的人工血管终将成为异物。

3.狭窄：食管吻合口瘘愈合后,半数以上患者将发生吻合口狭窄。典型的吞咽困难症状发生在出院后数周内,随着吻合口痕组织形成挛缩,症状逐渐加重。早期积极地进行诊断性内镜或食管造影检查有重要作用。采用不同口径探条逐步扩张,或球囊扩张可立即缓解吞咽困难症状。多数吻合口狭窄患者经数次扩张治疗有明显效果，部分的患者需要更长时间治疗。少数患者食管吻合口狭窄经扩张疗法难以奏效,需要手术矫正。

4.吻合口出血：无论是颈部吻合还是胸内吻合,吻合口瘘并不能全部获得有效治疗,吻合口瘘患者约半数将因各种原因死亡,如上述的吻合口动脉瘘、吻合口气管支气管瘘,此外,还有一种致命的并发症吻合口出血。吻合口瘘未能有效引流,局部感染不能控制,偶尔吻合口处感染蔓延侵蚀胃壁,致胃壁动脉溃烂,突然发生吻合口出血。临床表现为突发伤口渗出鲜红色血液,同时胃管内也有鲜血引出,或胸腔引流管内有大量鲜血涌出。全身可有血压下降、脉搏增快。经输血、止血剂等对症处理,可能暂时出血停止。不久再次鲜血涌出,且发作频繁,最终患者死于难以控制的吻合口出血。这种吻合口并发症发生突然,来势凶猛,临床医生能够做的只有充分引流,控制感染,避免此种并发症发生。

另外，还有一种情况需要注意。当食管部分切除食管胃吻合后,胸管引流出胃内容物,不全是吻合口瘘,其中包括部分胸胃穿孔病例。未经手术探查、单纯从影像学上判断,相当数量的患者被诊断食管胃吻合口瘘,将其归于吻合口瘘有一定错误,因为二者在处理上不完全相同。发生胸胃穿孔原因包括大手术后胃壁应激性溃疡;游离胃时胃壁戳伤;胃壁局部血运受损;固定胸胃缝线撕裂和新食管裂孔固定胸胃损伤。胸胃穿孔与吻合口痿虽然均为消化道瘘,但是胸胃穿孔与吻合口瘘表现不尽相同,胸胃穿孔胸引流量大,日引流量可达100ml。胸液中发现胃内容物的时间较早,多在术后2-3天即出现。这是二者最明显的区别。发现胸胃穿孔较早,中毒症状尚轻,一般状况较好,可早期开胸探查,有条件可直接修补破裂口。无条件可彻底冲洗充分引流。