急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。其临床特点包括症状突然加重,心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加:更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。 01. 急性房颤的评估 急性房颤首先要评估房颤伴随的风险: 1.询问病史 开始和持续时间,EHRA 症状评分,CHA2DS2-VASC 风险评分,诱发因素(可能存在某些急性、暂时性的诱因:如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重,急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等)。 2.必要的检查 1) 生命体征:(心率、血压、呼吸频率和氧饱和度,意识状态等); 2) 心电图:(确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况); 3) 心脏超声检查:初次房颤发生时,心脏超声为常规检查,可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病; 4) CT 检查(必要时):评价有无急性脑卒中; 5) 实验室检查:血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白(怀疑 ACS 者)等。 02.急诊房颤处理流程 03.具体流程详解: 判断房颤患者血流动力学是否稳定 • 有无临床低血压或 • 有无心肌缺血或 • 有无急性心功能不全 1. 患者存在血流动力学不稳定 1)评估患者 • 不稳定性的原因:感染(败血症)、消化道出血、PE、毒素; • 房颤持续的时间(血栓风险)。 2)如何处理 •首选紧急电复律,同时抗凝(立即静脉或 LWMH 抗凝,转复后抗凝 4 周); •针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗; • 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。 2. 患者无血流动力学障碍 如何处理 • 转复 • 控制心室率 • 抗凝治疗 1)转复窦律 什么患者可选择转复(除紧急电复律指征外): • 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者; • 有潜在风险的如冠心病等; • 年轻患者; • 患者意愿; • 继发于其他可纠正/治疗的因素。 怎样转复? 不同 AADs 的转复 AF 疗效 不同 AADs 窦律维持疗效 2)心室率控制 什么患者优先推荐控制心室率: • 新发 AF、持续时间 > 48 h 或不明; • 永久性 AF; • 合并冠心病; • 抗心律失常药物禁忌; • 老年患者(年龄 > 65 岁); • 不适合复律:如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律; • 既往复律失败等情况。 药物使用 • β 受体阻滞剂 药物:比索洛尔,美托洛尔,艾司洛尔; 适宜:交感兴奋,围手术期,感染,发热等; 缺点:应用 β 受体阻滞剂有更好的心率控制结果(静息和活动时更低的心率),但是运动耐量没有改善,甚至降低。 • 非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物:硫氮卓酮,维拉帕米; 适宜:对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,无心功能不全; 缺点:应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(尤其是地尔硫卓)的心率控制效果不如 β 受体阻滞剂(活动时心率降低少),但是运动耐量可以增加或者不改变。 • 洋地黄类药物 药物:西地兰,地高辛; 适宜:心功能不全,控制静息和睡眠时房颤心室率; 缺点: 洋地黄类药物起效相对慢,常常需要 40~50 分钟后起效。 • 胺碘酮 适宜:明显的心功能不全,其他药物效果不佳时。 关于心室率控制,哪些需注意: • 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分; • 多数患者可采用 < 110 次/分的宽松的起始目标心率; • 症状明显的患者,需要达到严格的心室率控制; • 选择 β 受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛,或联合治疗控制心室率应基于个体化基础; • 任何药物均有潜在的副作用,应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状; • 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择; • 应认真评估抗凝适应证。 3) 抗凝治疗 • 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或 NOAC 进行抗凝,然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律,后立即抗凝治疗。 • 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时,启动抗凝治疗(低分子肝素、新型口服抗凝药),为复律选择留下更大空间(启动抗凝节点)。 • 房颤持续时间 ≥ 48 小时,需要有效抗凝 3 周后,或行食道超声排除心房血栓后,方可复律治疗(延迟复律节点)。