孩子不明原因发热，这个简单的检查一定要做！

【病例诊疗经过】

详见医学界儿科频道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

儿科医生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？

儿童家长：医生您好，孩子2岁了，发热6天了，前边已经来看过2次，5天前查了血象，问题不大，医生说可能是上呼吸道感染，开了个清热药，让我们回家吃药观察。吃药3天后，孩子仍发热，也就是2天前，我们又复诊1次，医生听听胸部，说心肺没问题，让检查各尿常规，我们没接到尿，又化验了血象，稍微有点高，医生给孩子加用了阿奇霉素这个抗生素。今天吃抗生素2天了，还在发热，感到一点也没好转，我们就又来复诊了。

儿科医生：嗯，刚刚我又给孩子做了仔细的体格检查。确实，孩子的精神状况不太好，不是太开心愉快，但一般情况还可以。心肺听诊无异常，咽部也没有扁桃体肿大化脓等明显的感染病灶，确实应该再查发热的病因。孩子吃得还好吗？有呕吐和腹泻吗？小便和平常一样吗？排小便时他哭吗？有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现？

儿童家长：没有腹泻，吃得没有平常好了，有时候稍一吃多就想呕吐，恶性干呕多，吐出来的少。小便和平常差不多吧，这几天发热不舒服，大便、小便他都哭闹，好像有哭着、尿着，有时候也会停停再尿。

儿科医生：泌尿道感染也是儿童常见的发热原因，而且不像呼吸道、胃肠道感染时表现那么明显，比如，呼吸道感染时会有明显的鼻塞、流涕、咳嗽，胃肠道感染时会有明显呕吐和腹泻，而儿童泌尿道感染时很多时候就是哭闹、发热、全身难受。我们大人泌尿道感染了，会明显感到尿痛、尿急、尿频，但小孩子很多时候没有这样的表现，或者有但孩子说不出来，只会哭闹。所以，尿常规检查还是要做的，这是诊断泌尿道感染的关键措施啊，另外，再复查个血常规。

儿童家长：好的，我们今天来就准备好了要查尿，多来了2个大人陪护着，也让孩子多喝了水，您开化验单吧，我们几个人盯着他的尿，我们去化验室拿好尿杯子和管子，尿了马上接住装好。

儿科医生：好，尽量留取中断尿，就是刚尿那一股不取，中断尿化验得准确点。

（1个小时后）

儿童家长：终于化验出来了，医生您看，孩子的血象更高了，这尿化验也不正常啊

儿科医生：是的，孩子的血象更高了，尿常规化验白细胞+++、红细胞++，可以考虑泌尿道感染了。现在，需要马上再给孩子做3件事情：①留取尿液做尿液细菌培养，进一步明确诊断；②因为孩子发热已经6天，血象也高，需要尽快静脉输注抗生素治疗；③给孩子做个腹部泌尿道B超，看看有无发育异常、结石等问题。这第3件事明天做也可以，但也要尽快，

儿童家长：好的，医生，我们听您的，真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外，您说，需要输液用抗生素，那么，我们是住院治疗？还是门诊输液治疗？

儿科医生：目前，孩子一般情况还可以，而且现在门诊输液也方便，是住院、还是门诊输液治疗，您可以依据您家里的情况，选择您感到方便的。

儿童家长：那么，我们就先门诊输液治疗，同时做完您刚才说的检查和培养。再多问一句，您说要输注抗生素，那么，我们之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像没效呢？

儿科医生：目前看来，是没有获得好的效果。我们用抗生素是依据感染部位和程度选择种类和用药方法的，因为儿童发热最常见的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中链球菌类和支原体类都较为常见，阿奇霉素对这2类微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大肠杆菌等多见，阿奇霉素对杆菌类细菌无效。

儿童家长：明白了，谢谢医生。

【病例解惑】

一、细菌侵入儿童泌尿道致病的途径有哪些?

细菌可以通过以下3个途径，侵袭泌尿道引起感染：

1.血源性感染：即经血源途径侵袭感染泌尿道，大多数先有全身感染的临床表现，金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。

2.上行性感染：致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是泌尿道感染最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。

3.淋巴感染和直接蔓延 结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。

二、儿童急性泌尿道感染的诊断依据有哪些?

1.临床症状

不同年龄的儿童泌尿道感染，临床表现存在着较大差异。

1.1新生儿临床症状极不典型，多以全身症状为主，常伴有细菌扩散导致全身感染的败血症，局部排尿刺激症状多不明显，一部分患儿的血和尿培养出的致病菌是同样的。常见的临床表现为发热或体温不升、黄疸、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。

1.2婴幼儿临床症状也不典型，常以发热最突出，拒食、呕吐、腹泻等全身症状比较明显。局部排尿刺激症状可不明显，细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。

1.3年长儿可以出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、肉眼血尿等局部尿道刺激症状，也可以出现发热、寒战、腹痛等全身症状，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。

2.实验室检查

2.1尿常规检查及尿细胞计数：清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个／ HPF，即可怀疑为尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。

2.2尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断尿道感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数&ge;10⁵／ml可确诊。10⁴～10⁵／ml为可疑，<104／ml系污染。

2.3尿液直接涂片法找细菌：油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数> 10⁵／ml。

三、儿童急性泌尿道感染如何治疗?

1.治疗原则

1.1明确诊断后尽早应用抗生素控制感染症状，彻底根除病原体，去除诱发因素，预防复发和再发。

1.2鼓励患儿多饮水以增加尿量，急性期卧床休息，注意外阴部的清洁卫生，加强护理。

1.3鼓励多进食以保障营养，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力，。

1.4对症支持治疗以减轻患儿痛苦，对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿道刺激症状明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液。

2.抗菌药物治疗

儿童泌尿道感染确诊后，精准合理、规范足疗程应用抗生素是治愈疾病、防治并发症和后遗症、维护儿童健康生长发育的关键措施，选用抗生素时，儿科医生需要考虑下边这些的原则和具体措施。

2.1感染部位：若感染累及了上尿道，应选择血浓度高的药物；若感染累局限在下尿道，应选择尿浓度高的药物。儿童大多数难以区分上下尿道感染，应选择在肾组织、尿液、血液中都应有较高浓度的药物。

2.2感染途径：细菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有发热等明显的全身感染症状，考虑血源性感染，首先是上尿道感染。

2.3尽量选择抗菌能力强、抗菌谱广、肾毒性小的杀菌型抗生素。依据尿液细菌培养及药敏试验结果，结合临床疗效合理选用抗生素。

2.4下泌尿道感染：目前临床上，在进行尿细菌培养后，常用头孢克肟、头孢地尼分次口服，疗程为7～10天。待尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。

2.5对上泌尿道感染或有尿道畸形病儿，在进行尿细菌培养后，首先选用静脉输注抗菌药物，待病情好转后再口服同类有效抗生素维持治疗，疗程为10～14天。目前临床上常用静脉输注抗生素为头孢呋辛、头孢噻肟钠和头孢曲松钠等。待血液和尿细菌培养结果出来后，再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。

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