什么是纵隔淋巴结结核？

纵隔淋巴结结核或称结核性纵隔淋巴结炎,为结核杆菌侵入纵隔内淋巴结引起的慢性疾病。原发性纵隔淋巴结结核发病率很低,大多为全身结核疾病继发性引起纵隔淋巴结感染。由于长期慢性疾病过程,早期临床表现多种多样,缺乏特异性症状和体征,后期合并症多。如果不进行有创性检查,如纵隔镜检查、纵隔切开活检或开胸探查,常不能获得确切细菌学及病理组织学诊断,因此,临床上纵隔淋巴结结核极易误诊、误治。

结核杆菌经呼吸道进入肺泡后,被肺泡内的巨噬细胞吞噬。结核菌数量、细菌毒力和机体巨噬细胞酶及杀菌素含量不同,被吞噬的结核菌可有不同转归。若在细菌繁殖和宿主细胞反应之前,结核菌即被消灭,机体不遗留任何感染证据。当细菌繁殖复制致肺泡巨噬细胞死亡,释出的结核菌又被肺泡巨噬细胞和体循环内巨噬细胞吞噬,结核菌及其碎屑宿主产生的补体等吸引更多巨噬细胞和中性粒细胞在局部聚集,则形成结核病早期病灶,随后机体出现结核病感染病程。结核病转归可以有两种不同结果,一种是好转、痊愈,即渗出型病变完全吸收,不留任何痕迹。另一种转归是恶化,发生干酪样坏死和液化。当严重免疫抑制或结核性空洞久治不愈,可以发生结核病扩散,包括局部蔓延、支气管、淋巴管播散和血行性播散,以及淋巴结支气管、淋巴血行播散。

早期肺结核可在肺任何部位造成以渗出为主的炎性病灶,称为原发性病灶,经引流淋巴管到达相应肺门淋巴结或纵隔淋巴结,产生结核性淋巴管炎或结核性淋巴结炎,这三者构成了儿童期结核病,即“原发综合征”。通常原发灶较小,直径约为2~3mm，容易吸收,不易被发现。但是肿大淋巴结内病理改变比较严重,愈合速度远比肺内原发灶为慢。与成人相比较,幼儿淋巴结对各种感染反应更强烈,淋巴结肿大明显,所以临床上有时仅发现纵隔或肺门淋巴结肿大而无肺内结核病灶。淋巴结肿大程度与自然免疫力、侵入细菌数量及毒力有关,若机体免疫功能较强,侵入的结核杆菌数量少、毒力弱,肿大淋巴结病灶逐渐吸收或形成钙化。若机体免疫力低下,侵入结核杆菌数量多、毒力强,或反复发生结核感染又未能及时治疗,肿大淋巴结可发生干酪样变性、坏死、液化,形成纵隔增殖性淋巴结核或结核性脓肿。经积极治疗后病灶可得到有效控制,逐渐吸收或进入静止状态,以后任何使机体抵抗力降低的因素均可使病变重新活动,成为继发性纵隔淋巴结结核。

纵隔淋巴结结核一般起病缓慢,少数患者可以急性起病。该病多发生于青壮年,女性多于男性,儿童病例并不少见。主要表现分为两大类,全身性结核中毒症状和肿大淋巴结对周围脏器产生的压迫症状。

1.全身性结核中毒症状：包括低热、乏力、盗汗,食欲不振、消瘦,咳嗽。合并肺部结核病变时可有咳痰或咯血。纵隔淋巴结结核约半数有低热、咳嗽。急性起病者可出现寒战、高热,伴有头痛,全身不适,类似感冒等症状,多见于儿童。

2.由于纵隔内各组淋巴结受累范围及病变严重程度不同,纵隔淋巴结结核对周围脏器产生的压迫症状亦不相同。肿大淋巴结压迫气管及支气管,使局部黏膜充血、水肿,管腔变窄,临床上出现呼吸不畅,间断喘鸣及阻塞性肺气肿,甚至阻塞肺动脉出现呼吸困难。慢性淋巴结结核长期压迫气道,侵蚀气管壁,造成管壁缺血、坏死,或淋巴结脓肿直接穿破气管壁而形成气管、支气管淋巴瘘,可咳出干酪样坏死物。隆突部位肿大淋巴结可以压迫食管,造成吞咽不畅。当淋结侵蚀食管管壁可造成食管自发性穿孔,或食管纵隔瘘。长期慢性淋巴结炎症侵蚀食管壁可形成食管外牵性憩室。纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经、大血管、交感神经、膈神经等可产生相应压迫症状,如声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horner综合征和横膈运动障碍。当病变向上伸延累及颈部淋巴结时,可引起颈部淋巴结肿大,患者以颈部包块就诊。

纵隔淋巴结结核由于不易获取到细菌学及病理组织学依据,术前确切诊断比较困难。临床医师应结合病史、体格检查和各项辅助检查结果综合分析,以明确诊断。以下几点有助于纵隔淋巴结结核的诊断：

①具有结核病全身中毒症状,如低热、乏力、盗汗等,特别是青壮年、女性患者;

②伴有肺内结核病灶或肺外结核病变,如颈淋巴结核、腹腔结核、生殖系统结核病;

③PPD皮试呈强阳性或阳性,多提示存在活动性结核疾病;

④结明试验或抗结核抗体阳性,血沉明显增快;

⑤胸部CT显示纵隔肿物内有钙化灶,或增强时周边不规则厚壁强化、薄壁环状强化及间隔状强化;

⑥浅表淋巴结,特别是颈部淋巴结活检为结核性病理改变;

⑦纤支镜检发现有气管、支气管淋巴瘘;

⑧抗结核治疗有效;

⑨纵隔镜检查发现纵隔肿物，病理活检为结核性改变。

治疗方式主要有：

1.内科治疗纵隔淋巴结结核如能获得早期诊断,给予及时抗结核治疗,可获得满意疗效。用药选择及原则与治疗肺结核相同,即要求早期、联合、规则、足量、全程治疗,尤以联合规则用药和完成计划疗程最为重要。应注意在使用异烟肼和利福平治疗时前1~3个月内偶可有肿块“暂时性增大”时。只要诊断正确,继续维持原方案治疗,症状可逐渐缓解

2.外科治疗按照原则进行正规抗结核治疗,纵隔淋巴结结核均能收到良好效果。但如果有以下情况应考虑外科手术治疗:①经正规抗结核治疗3月以上病灶无好转或继续扩大;②病灶直径在3cm以上无明显钙化,或相互融合液化形成寒性脓肿;③出现气管食管压迫症状,或已腐蚀气管、食管壁,造成气管或支气管穿孔、或者食管穿孔;形成气管、支气管淋巴麥,或者食管淋巴瘘;④不能除外纵隔肿瘤;⑤伴有肺不张、干酪性肺炎经内科治疗无效。

完整摘除整个病变是最理想的术式,但是大多数情况下,病变不能整块剥离切除干净,手术者能做的是病灶清除术,即切开囊壁,彻底刮除病灶,冲洗脓腔,置放有效引流管,为以后病变吸收创造条件。气管、支气管淋巴瘘最常发生在支气管分叉处,也是肺门纵隔淋巴结结核严重合并症,干酪样坏死物大量溢入支气管可造成窒息或结核病肺内播散。若支气管淋巴瘘口较小、无肺内结核病存在,可行单纯瘘口修补并用胸膜或肌内瓣覆盖。癌口较大,而且局限在肺叶支气管,可行肺叶切除。对于其他部位瘘口,手术时可采取各种方法,原则是既去除病灶又尽量保留健康肺组织。由于纵隔淋巴结结核常是全身结核病继发性病变,为避免纵隔淋巴结结核复发,手术后应常规进行抗结核治疗一年,以巩固外科治疗效果。