急性重症肺栓塞患者的成功救治VTE应急团队抢救实录

江伯反复胸闷，呼吸困难已经2个月了，因为以前有慢性支气管肺炎，在当地医院检查考虑肺炎，因为没有心脏损害（心功能检测指标正常），所以按“支气管炎急性发作”治疗，但结果不仅没有好转，反而症状进一步加重。所以，马上转到我们医院急诊就诊。中山大学孙逸仙纪念医院血管外科黄楷

路途上，症状越来越明显，到我院急诊时，患者已经是呼吸急促，心率增快的表现，检查指标偏向“肺源性心脏病”，但不能排除急性肺栓塞可能。鉴于生命体征开始不稳定，急诊完善相关检查后，转入CCU监护并以急性肺栓塞（最危险的疾病）做预处理。

转入CCU后，患者呼吸困难进一步加重，在不断调高吸氧浓度等处理下，呼吸困难却仍在加重、血氧饱和度进行性下降，心率更快，幸而血压暂稳定，请示血管外科黄楷教授后，立即予全身肝素化预处理后，积极予外周静脉溶栓治疗。

而此时，检查结果报告路路红灯（危机值）：

1.心衰指标进行性升高（图1）；

2.血栓评分高危及指标进行性升高；

3. CT肺血管成像提示左右肺动脉主干血栓栓塞，大面积肺栓塞（图2A）；

在溶栓过程中，虽然胸闷及呼吸困难有所缓解，但心衰指标继续各项升高，且心脏彩超提示重度肺动脉高压，心脏右房右室增大；更可怕的是，患者出现右侧头痛等表现。由于血管外科设置在南院区，而患者此时转运到南院区，路途风险奇高，而且抢救急性肺栓塞的黄金时间限制为1小时。所以，在患者家属了解相关风险并表示积极配合后，黄楷教授立即深夜由南院区赶到北院区，与此同时，CCU病区同时进行患者及手术室准备。待黄楷教授赶到现场后，立即在心导管室经股静脉穿刺后将导管由股静脉，将治疗导管经股静脉-下腔静脉-右房-右室-肺动脉路径进入责任血管内，进行局部碎栓，溶栓处理。经手术，在术中，患者胸闷及呼吸困难即可得到缓解；出手术室时，低流量吸氧下，血氧饱和度即可以达到100%；心率恢复到100次/分以下。手术全程衔接及操作顺利，手术时间仅为30min，效果十分明显。考虑血栓可能来源于下肢，黄楷教授为江伯血栓脱落的路径中间（下腔静脉）放置了临时滤网，防止血栓再次脱落后造成再次肺栓。随后转回CCU后，因为症状缓解，生命体征正常，所以就中止了溶栓，转抗凝等治疗。江伯在第二天，胸部的所有症状已全部消失，但仍有些许头痛，复查脑CT提示脑梗塞，复查心脏彩超：增大的心脏已经基本恢复，肺动脉压力由重度转为接近正常（见图3B）；转回南院普通病房后，复查CTA提示肺内血栓较前减少（图2B）。因为血管留置了滤网，江伯在第二天即可以下床正常活动。在第三天一早复查了相关的指标（图1）都提示有所缓解后，江伯即办理了出院。

肺栓塞是心脑血管疾病导致死亡的第三位原因，也是肿瘤患者的第二位死亡原因，但是它相对于“中风”，“心梗”，更难发现及诊断，所以治疗难度更大。由于外周静脉的血栓最终的去向都是肺部，所以，血管外科将外周静脉血栓和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。由于近年来社会老龄化加重，肿瘤患者也日益增加，静脉血栓栓塞导致的致死致残率也在逐年增加，这大大增加了社会健康保障体系的负担，因此，医院内VTE防控体系建设质量成为医院医疗质量控制的重要指标。

中山大学孙逸仙纪念医院是国内首批倡导医院内VTE防控体系建设的大型医疗中心。在VTE体系的指导下，我院成立了反应最迅速且高效专业的VTE救治应急团队。本次抢救，在医院VTE防控体系规章制度的“指挥”下，各个相关科室都作出了迅速反应，使得患者能在救治的黄金时间窗内得到有效救治，从而避免了肺部及患肢的伤残，挽回了生命。

针对这例患者的救治，黄楷教授说道，我们孙逸仙VTE防治体系出生至今，已经积累了十分丰富的静脉血栓防治经验，不但能及时判断及时处理，而且能根据患者的个体差异，在抢救的紧急状态下，仍能制定出保障患者安全的救治措施，从而使患者在成功救治的同时，也保障患者的康复效果。所以，按救治程序，本例患者得到诊断后，仍在黄金时间窗内，本来可以通过外周静脉溶栓即可以得到救治，但是患者有高龄，高血压，又在救治过程出现头痛等高危出血因素，所以选择了手术溶栓并放置了滤网。待患者心衰降级后，我们又及时终止了溶栓，转而进行了抗凝治疗。因此，患者在整个过程中，没有发生任何不良事件。由此证明，我们整个救治过程，极好地把握了“度”。这体现了我们VTE防控体系对于“高危肺栓”风险评估及相应处理措施的高效反应。

然而，对于VTE的血管外科治疗，目前仍未有结束。目前患者已经进行了规范的利伐沙班抗凝治疗处理，并且预约了下次返院复查的时间。下一期的治疗，重点在于求因治疗（找到血栓的源头以防止再次发生），抗凝药物调整，取网，指导康复以防止深静脉血栓后遗症（静脉曲张）及慢性肺动脉高压）。这就是我院VTE全程管理的特色诊疗模式，也是一种精准治疗精神的体现。

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