阻断乙型肝炎病毒母婴传播的研究进展

发表者：王清图人已读

肝炎病毒是一种严重危害人类健康的世界性传染病，我国慢性HBV携带者超过1.2亿，其中大多数为母婴传播所致。近几年乙肝病毒母婴传播与阻断传播的临床研究资料不断涌现。现综述如下。

一、乙肝病毒母婴传播的途径

1 HBV宫内传播的途径

1.1胎盘途径

宫内感染主要是由于HBV使胎盘屏障受损或通透性改变所致。胎盘感染HBV与胎儿感染有关,但胎盘受HBV感染后,并非必然会使胎儿感染,胎盘在一定程度上对胎儿有保护作用。主要原因可能为：1）HBV尚未能进一步突破绒毛毛细血管内皮细胞而进入胎儿；2）与胎盘本身具有防止病毒感染的某种屏障功能有关，如胎盘具有产生干扰素的能力；3）即使HBV进入胎儿后，一方面HBV-DNA处于不表达状态，另一方面有可能隐匿于肝脏或肝外组织中,而外周血难以检测到。所以，对这部分婴儿所做的长期随访十分重要。有实验还表明,从孕早期至足月分娩,胎盘HBV感染有逐渐增加的现象。

1.2 PBMCs途径妊娠期和分娩期绒毛断裂都可使少量母体白细胞通过胎盘屏障到达胎儿体内,已证实母儿之间存在有双向外周血单个核细胞通道，HBV还可侵犯外周血单个核细胞形成隐匿性感染。

1.3经生殖细胞传播

种系传播为带有HBV DNA的生殖细胞可穿过透明带和卵膜,进入卵母细胞并整合到染色体上^[12]。随受精卵的分裂而不断分裂增殖,将HBV直接传染给胎儿^[13]。

1.4其他途径有研究发现在胎儿羊膜上皮细胞检出HBsAg和HBcAg,羊水、阴道分泌物HBVDNA均阳性,说明可能存在经阴道的上行感染,即阴道分泌物中的HBV依次感染胎膜、羊水、胎儿,然后感染胎盘组织的各层细胞^[14]。

目前已经认识到影响HBV宫内传播的因素主要有：①随着孕妇血清HBV DNA含量的增加,胎儿发生宫内HBV感染的危险性增高；②HBV基因型和疾病的转归和预后有关, C型较其他基因型更容易发生母婴传播；③HBV宫内感染的分布差异,提示遗传易感性对HBV宫内感染的重要作用。

2、孕妇血清中HBV-DNA含量决定宫内感染的强度

3、羊水、血、阴道分泌物而引起感染（分娩时感染）

4、母乳喂养感染（分娩后感染）

二、不同免疫策略的母婴传播阻断效果

1.乙肝疫苗

目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗，每次5μg，按0、第1月、第6月程序接种。对HBsAg阳性母亲的新生儿，其第1针接种要求尽早进行，不迟于生后l6h。农村地区以推行新生儿普种乙肝疫苗为主，经济发达地区则在推行新生儿普种乙肝疫苗的基础上对孕妇进行HBsAg筛查，对HBsAg阳性孕妇所生新生儿推荐主被动联合免疫。

单纯常规乙肝疫苗注射对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿保护率为43%,在加大疫苗剂量后HBsAg感染保护率也只有80%。

2.高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）

有关产前阻断的研究显示,自妊娠晚期28周起给孕妇注射乙肝高效价免疫球蛋白直至临产,可明显降低宫内感染率.其机制为尽可能的在产前降低母体病毒载量,更主要是因为乙肝高效价免疫球蛋白可通过胎盘,胎盘有主动从母体转输I gG型抗体给胎儿的功能,因此对血清HBsAg阳性母亲在孕期多次imHBIG后,抗HBs可经胎盘转输给胎儿,使其在宫内即获得被动免疫保护,预防宫内感染。

3.核苷类抗病毒药物

已经明确,HBV的母婴传播概率与母亲体内HBV复制状况有密切关系HBeAg和HBV DNA双阳性的妊娠妇女引产胎儿54.5%发生宫内感染,如果能够有效抑制HBV复制,母婴传播阻断的成功率将会大大提高。核苷类抗病毒药物用于治疗慢性HBV感染多年，取得丰富的临床经验。在最近召开的美国慢性乙肝治疗研讨会纪要中将拉米夫丁、替比夫定、恩曲他滨和替诺夫韦归入B类^［²³^］，提示在动物实验中未证实致畸作用。但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。

拉米夫定是一种对HBV和人类免疫缺陷病(HIV)均有很强抗病毒活性的核苷类似物,通过竞争性抑制HBV DNA聚合酶及参与到新的HBV DNA链合成过程中,终止新链合成。应用拉米夫定治疗, HBV DNA水平很快就会显著下降,而且在全部治疗过程中, HBV DNA持续受到抑制。近几年,人们对拉米夫定预防艾滋病病毒母婴传播的研究证明,拉米夫定对孕妇、胎儿及婴儿无明显的副作用。现已有给HBV感染孕妇产前服拉米夫定的临床试验,认为能降低病毒载量,减少所生新生儿的产前传播。