上腔静脉综合征的治疗与预后

对于上腔静脉综合征，一旦明确原发病的性质,就应制定合理的治疗方案,力争根治性切除肿瘤,从而缓解上腔静脉梗阻症状。

一般认为,肿瘤所致的上腔静脉阻塞多处于肿瘤晚期阶段,癌肿很难完全切除,既往多建议采用非手术治疗。

（1）采取手术治疗上腔静脉综合征有重要的临床价值。上腔静脉和无名静脉的重建手术可以使静脉梗阻症状立即获得缓解,手术可以完成根治性肿瘤切除,在切除肿瘤的基础上,根据肿瘤病理类型术后辅以相应的放疗、化疗,可以显著地减少肿瘤复发率,延长患者生存时间,提高生活质量。

（2）对于恶性肿瘤所致上腔静脉阻塞应区别对待。纵隔肿瘤患者的预后优于肺癌,因此,对纵隔肿瘤所致的上腔静脉阻塞,应该采取更为积极的治疗方法,估计只要有手术切除的可能,皆应施行剖胸探查,尽力切除肿瘤。

（3）关于阻断上腔静脉时限的手术风险。急性阻断上腔静脉超过8~10分钟,将造成颅脑缺血、缺氧,产生不可逆的脑细胞损伤。但是,在长期慢性上腔静脉阻塞的情况下,侧支循环已经建立,恰当地阻断上腔静脉及无名静脉30分钟,对颅脑不会造成明显损害，特殊情况下应用腔内分流装置或腔外管道以及体外循环技术,手术完全可以保持在安全、无血术野环境下完成。

（4）注意手术禁忌证,避免单纯性开胸活检,或手术过程中发生意外。对于上腔静脉综合征手术治疗的主要禁忌证有：①患者一般情况差,心、肺等重要脏器功能不能耐受麻醉和手术。②有明确的肿瘤远处转移,包括骨转移、脑转移、肝转移等。③病变范围广泛,梗阻累及锁骨下静脉及颈总静脉分支以上的血管,或累及主动脉、食管、气管及隆突,以及大面积胸骨、锁骨、肋骨受侵致术后无法闭合胸壁者。④某些特殊类型的肿瘤如淋巴瘤、纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤,这些肿瘤对于联合化疗和放疗极为敏感,若术前明确诊断,包括经皮穿刺细胞学病理诊断,可以避免单纯开胸手术。

术前准备包括：头部抬高采取半卧位,服用利尿剂减轻全身水肿,胃肠道内或胃肠道外营养支持,纠正水和电解质紊乱,改善患者一般状况,将患者体质提高到理想的水平,再接受开胸手术。

术后应早期呼吸支持,监测生命体征,注意头臂静脉回流改善情况,有针对性地预防和控制术后感染。对手术创伤大,术中出血多的患者应注意及时输血纠正。因术中阻断上腔静脉,术后应注意观察神经系统体征,记录患者清醍时间,问答反应,特别注意发现有无神经系统并发症。术后24小时无活跃出血即可开始抗凝,同时监测APTT。病情稳定后改用口服华法林。术后3个月可改用口服肠溶阿司匹林,每日一次,终身服用。

(4)恢复期患者根据手术情况和术后病理结果,术后给予相应的放、化疗等综合治疗,以提高疗效。

上腔静脉综合征手术治疗的结果取决于原发肿瘤的性质,病变的程度,以及肿瘤是否获得根治性切除。胸部恶性肿瘤侵及上腔静脉,手术切除肿瘤、重建上腔静脉及无名静脉,生存率变异较大,小细胞肺癌术后3年、5年存活率分别为26.2%、11.2%;非小细胞肺癌术后5年存活率为29%;纵隔肿瘤5年存活率为45.5%;姑息性手术术后平均生存时间为1~7个月。可见根治性切除对提高生存率有重要价值,纵隔肿瘤的预后明显优于支气管肺癌。