类风湿关节炎患者的用药选择：您选了哪一种呢？

1.一线选择：甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、雷公藤

首次确诊的患者，在没有用药禁忌的情况下，首选甲氨蝶呤（这是类风湿的锚定治疗药物，就是只要得了类风湿，凡是能够使用的都要求使用）

甲氨蝶呤和来氟米特有协同作用，在单用甲氨蝶呤效果不佳的时候，常常选择来氟米特联合使用增加疗效。但是需要监测肝肾功能变化。

临床常常组合治疗的方案：

甲氨蝶呤+硫酸羟氯喹+（来氟米特）

甲氨蝶呤+来氟米特+（柳氮磺胺吡啶）

甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（来氟米特）

甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+（雷公藤）

总之就是排列组合，任何两种以上药物均可以组合，一般不超过三种，但是切记甲氨蝶呤是每周一次口服。联合用药需要监测肝肾功能和血常规。

2.二线选择：艾拉莫徳、生物制剂、小分子靶向药物（JAK1,3、JAK1,2），抗白介素6受体单抗（雅美罗）

在上述的一线治疗效果不佳是可以在加用或更改为2线用药

常用的组合：

甲氨蝶呤+艾拉莫徳+（雷公藤）

甲氨蝶呤+生物制剂

肿瘤坏死因子拮抗剂包括：融合蛋白类（恩利、益赛普、安佰诺、强克）

肿瘤坏死因子单抗类包括：阿达木（修美乐、安健宁、格乐力）、类克、欣普尼

生物制剂用药前需要筛查乙肝、肿瘤及结核。排除相关用药禁忌，方可用药，出现相对禁忌，需要和医生沟通后再讨论下一步治疗。

年轻患者有生育需求的，可使用生物制剂备孕。甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等DMARDs药物均要停药备孕。

甲氨蝶呤+小分子靶向药物：

小分子靶向药物目前主要是JAK通路的抑制剂：托法替布、巴瑞替尼

小分子靶向药物是口服用药，更便利，用药前也需要筛查乙肝、肿瘤及结核。用药过程中需要监测肝肾功能。

雅美罗（抗白介素6受体单抗）：该药为静脉治疗药物，4周使用一次，大部分医院需要住院静脉输液。用药同时可以与其他抗风湿药物联合应用（如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等）

3.三线选择：对于难治性的类风湿关节炎，可以考虑CD20单抗（美罗华）。

4.最后不得不来谈谈糖皮激素（强的松／强的松龙、复方被他米松、地塞米松），糖皮质激素的治疗对于类风湿关节炎前期的关节症状改善非常有效，因为几乎所有的抗风湿药物的奇效都需要8周的时间，对于关节肿痛严重的患者，在八周内快速改善症状中，激素起到了非常重要的作用，往往使用小剂量激素（小于15mg／日）可以迅速改善患者症状，虽然大家听说激素各种各样的副作用比如骨质疏松、高血糖、高血压、股骨头坏死等等，但激素仍是目前很多患者最有性价比，也最常见的选择。激素的剂量及减撤药，还是要在医生的指导下使用会更安全。