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发表者：胡金艮 人已读
骨肿瘤的诊断与活检技术
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文献评审有效期至：2020-06.|专题最后更新日期：2020-07-13.
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引言大多数骨肿瘤呈良性，但良性骨肿瘤的真实发病率尚不明确，因为大部分良性骨肿瘤无症状，且通常是偶然被发现的。据粗略估计，良性骨肿瘤的发病率可能为原发性恶性骨肿瘤的100倍以上。(参见“儿童及青少年良性骨肿瘤”)
原发性恶性骨肿瘤并不常见，但它是癌症相关并发症和死亡的一个重要原因，尤其是在年轻人群中。虽然原发性恶性骨肿瘤在儿童期相对少见，但它是儿童中第6大最常见肿瘤，而在青少年和年轻成人中是第3大最常见肿瘤，仅次于白血病和淋巴瘤[1,2]。据估计，美国每年约有3300例原发性恶性骨肿瘤(源自骨髓的恶性肿瘤除外)确诊，其中大约半数为致死性[3]。
原发性恶性骨肿瘤可根据细胞学特征和细胞产物进行分类(表 1)。对于许多这些肿瘤，主要是骨肉瘤和尤文肉瘤家族肿瘤(Ewing sarcoma family of tumor, EFT)，随着过去40年外科技术和多学科治疗领域取得的长足进步，肿瘤治愈和保肢的可能性显著提高。
对于疑似原发性骨肿瘤患者，初始诊断性检查和分期评估(特别是诊断性活检)是治疗成功的关键。本专题将讨论原发性骨肿瘤的诊断性评估和活检技术。各类具体骨肿瘤的分型、流行病学和临床特征详见其他专题；在转移性骨肿瘤、骨髓瘤和淋巴瘤情况下，已经发生或即将发生病理性骨折患者的评估和处理也见其他专题。
●(参见“骨源性肉瘤的术前评估、组织学分型和外科治疗原则”)
●(参见“骨肉瘤：流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”)
●(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的流行病学、病理学和分子遗传学”)
●(参见“软骨肉瘤”)
●(参见“原发性骨淋巴瘤”)
●(参见“骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理”)
临床表现骨肿瘤(原发恶性或转移性)患者通常因持续数周或数月的局部疼痛或肿胀而就诊。创伤(程度通常轻微)可能是患者对良性或恶性骨肿瘤引起注意的起始事件。然而，良性骨肿瘤通常无症状。恶性肿瘤相关的疼痛(起初可能轻微)可由运动加重，并且通常在夜间加剧。有时可发现明显的软组织包块。当存在软组织包块时，其通常与骨紧密相连，触诊时有中度至重度的压痛。
受累区域的X线平片检查通常是最先提示疑似原发性恶性骨肿瘤的诊断性检查。此时，通常应进行诊断性评估。
诊断检查和分期检查怀疑骨肿瘤时，诊断性评估的目标是确定组织诊断、评估疾病程度以及评价采用保肢手术原则进行外科切除的可行性。(参见“骨源性肉瘤的术前评估、组织学分型和外科治疗原则”)
放射影像学检查—虽然X线平片通常可预测潜在恶性骨病变的可能组织学类型，但对于肿瘤大小以及骨内骨外局部受累程度的评估，MRI的准确度最高。一般而言，CT评估原发性骨肿瘤的价值不如MRI。然而，CT是评估胸腔是否存在转移病灶的最佳方法[4,5]。
初始影像学评估中应包括对整个受累骨进行影像学检查，以免漏掉“跳跃式转移”(即，不与原发灶直接相邻的同一受累骨内的髓腔病变)[6,7]。
鉴别诊断—鉴别诊断取决于肿瘤组织类型的识别和侵袭程度。影像学检查中通常可识别的组织类型有骨、软骨和脂肪。识别出肿瘤内存在脂肪通常是良性的征象。肿瘤的侵袭性可根据病变大小及其与周围组织相互之间的关系来估计。
●骨肉瘤–骨肉瘤是目前最常见的骨原发性恶性肿瘤(骨髓瘤除外)。骨肉瘤最常发生于10-29岁，通常是一种高级别的恶性肿瘤，但应注意骨旁骨肉瘤例外。(参见“骨肉瘤：流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”)
最常见的情况是骨肉瘤位于长骨干骺端(图 1和图 2)，通常可发现肿瘤内部有骨形成。肿瘤骨形成可以通过其无定形的“絮状”特性识别。其密度不会超过正常骨皮质的密度。
普通型骨肉瘤(骨肉瘤中的大多数病例)的典型特征包括正常骨小梁结构破坏、肿瘤边界不清，以及缺乏骨内膜的骨膜反应。一般同时存在射线透光区与不透光区，且伴有骨膜新生骨形成，有时会形成骨膜三角(Codman's triangle)(影像 1)。相邻的软组织包块可能被骨化，呈放射状或“阳光四射”征。肿瘤骨化程度有很大差异，可能与细胞分化程度有关。(参见“骨肉瘤：流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”，关于‘鉴别诊断’一节)
影像学检查可能难以鉴别原发性溶骨性骨肉瘤与尤文肉瘤或其他无基质形成性肿瘤。
●软骨肉瘤–软骨肉瘤是中年人和老年人的一种疾病，通常为低级别或中等级别。影像学检查可发现软骨，因为其通常呈结节样生长，含水量非常高(MRI T2加权像中明亮，CT中暗淡)，矿物质沉积出现稠密的“环状和弧状”表现，且局部密度可高于骨皮质(影像 2)。(参见“软骨肉瘤”)
●尤文肉瘤–影像学检查可见骨尤文肉瘤(以及尤文肉瘤家族其他成员和所有“小圆蓝细胞肿瘤”)表现为“侵蚀样”或“虫蚀样”特点，边界非常模糊。尤文肉瘤可以很大，常累及骨干(图 2和影像 3)。其特征性的骨膜反应可产生数层反应骨，沉积形成“洋葱皮样”外观(影像 4)。
肿瘤常会侵蚀病变部位的骨皮质，并延伸至软组织。肿瘤的软组织成分极少显示有任何钙化或骨化。如果存在骨硬化则说明是继发性骨反应，而非骨肉瘤的特征性原发瘤骨形成。10%-15%的病例在诊断时存在病理性骨折。(参见“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”，关于‘影像学检查’一节)
尤文肉瘤的影像学表现可能类似于亚急性骨髓炎，其临床表现也可能相似(即，发热、红细胞沉降率升高、骨扫描显示放射性示踪剂浓聚)[8]。肿瘤穿刺抽吸可能抽出脓样物质，但培养结果无菌。
●其他肿瘤–对于原发性溶骨性病变的鉴别诊断，其他应考虑的恶性肿瘤包括：纤维肉瘤(以前称为恶性纤维组织细胞瘤，更普遍的称呼为骨“梭形细胞肉瘤”(表 1)，其通常类似于骨肉瘤但无骨化)、来自非骨肿瘤的转移、骨的孤立性浆细胞瘤/多发性骨髓瘤以及骨原发性淋巴瘤。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘鉴别诊断’一节和“孤立性骨浆细胞瘤的诊断和治疗”和“原发性骨淋巴瘤”)
可能出现溶骨性病变的“良性”骨肿瘤包括：血管瘤、各种类型的囊肿、脂肪瘤、嗜酸性肉芽肿和骨巨细胞瘤。破坏性嗜酸性肉芽肿常发生于年纪较小的患者，不伴有体积较大的软组织包块。(参见“骨巨细胞瘤”和“儿童及青少年良性骨肿瘤”和“儿童及青少年骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症(嗜酸性肉芽肿)”)
评估其余骨骼—放射性核素骨扫描或FDG-PET可用于评估全身骨骼是否存在多发性病变(影像 5和影像 6)[9]。虽然放射性核素骨扫描的敏感性优于X线平片，但可能遗漏一些转移灶[10]。加用单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography, SPECT)可提高敏感性[11,12]。
骨扫描的缺点还有特异性较低，大多数假阳性结果由创伤(无论患者能否回忆起)引起。因此，骨转移病灶的诊断通常需要放射影像学检查证实，特别是病灶数量较少(小于4处)和/或局限于肋骨时(影像 7)[13]。异常扫描结果为转移瘤的可能性与异常病灶的数量直接相关。
越来越多的共识认为，对于骨转移瘤[9]，以及可能还有原发性骨肿瘤，PET是一种非常好的临床评估方法。PET摄取与细胞代谢程度相关，并且可见于许多良性疾病。不过，在一些病例中(如，软骨肉瘤)，摄取程度似乎与恶性肿瘤的组织学分级有关。(参见“软骨肉瘤”，关于‘PET检查的作用’一节)
对于一些恶性肿瘤(如，肺癌和乳腺癌)，PET检测骨转移灶的特异性比骨扫描高，但其敏感性可能较低(尤其是对成骨性病灶)且显然更昂贵。虽然至少有1项研究表明，在检测骨肉瘤的骨转移瘤方面PET可能不及骨扫描[14]，但与骨扫描相比，PET的主要益处是可筛查骨之外其他部位是否存在远处转移[15,16]。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘骨扫描’一节和“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘正电子发射计算机断层扫描’一节)
美国国家综合癌症网络指南[17]建议，采用PET或骨扫描对原发性骨肿瘤进行分期诊断性检查，而美国儿童肿瘤协作组骨肿瘤委员会关于骨肉瘤和尤文肉瘤的影像学检查指南推荐，采用放射性核素骨扫描和/或PET进行全身分期评估。该主题详见其他专题。(参见“骨肉瘤：流行病学、发病机制、临床表现、诊断和组织学”，关于‘影像学检查’一节和“尤文肉瘤家族肿瘤的临床表现、分期与预后因素”)
放射摄影学全身骨骼检查已经过时，但多发性骨髓瘤例外，甲状腺癌患者可能也例外，这些患者有发生纯溶骨性骨转移的倾向，使得骨扫描对有病理性骨折风险病变的敏感性降低(表 2和影像 8和影像 9)。骨扫描对肾细胞癌和头颈癌的敏感性会出现类似降低，但发生频率较低，此类患者也是以溶骨性骨转移瘤为主。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘骨骼检查’一节)
与骨扫描相比，全身MRI可能检测到更多中轴骨(尤其是脊柱)病变，但由于时间限制，大多数中心通常都无法进行该检查。MRI全身弥散加权成像可能有明显优势。MRI技术发展迅速，将来有可能取代其他骨骼影像学检查，如放射性核素骨扫描。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘全身核磁共振成像’一节)
分期系统—美国肌肉骨骼肿瘤协会(Musculoskeletal Tumor Society)对原发性骨肉瘤采用了由Enneking制订的分期系统[18]。该系统通过分级[低级别(Ⅰ期) vs 高级别(Ⅱ期)]来描述非转移性恶性骨肿瘤，并根据病灶的局部解剖学范围[间室内(A型)与间室外(B型)]进一步细分。间室受累情况取决于肿瘤是否延伸穿过受累骨的皮质。有区域淋巴结转移或远处转移的患者归为Ⅲ期。
美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)在1997年发表的第五版分期系统中使用了TNM(tumor node metastasis)系统，虽经历了多次修订，该系统尚未广泛用于骨肉瘤。与早期版本相比，AJCC/国际抗癌联盟联合分期标准于2017年发表了最新修订版，其为源自附肢骨骼/躯干骨/颅骨/面部骨骼以及源自盆骨和脊柱的原发肿瘤制定了不同的TNM分期标准(表 3)[19]。这些分期标准专门定义了原发肿瘤的范围(T)、组织学分化级别(G)以及任何淋巴结转移(N)或远处转移(即转移情况，M)。原发性骨肉瘤所致的区域性淋巴结受累很少见，通常不进行区域淋巴结取样活检/淋巴结清扫。因此，N分期一般通过临床确定(cN)，而原发肿瘤的分类根据确定性手术后的病理学分期(pT、pG)确定。根据转移部位进行M分期(肺转移为M1a，骨或其他部位转移为M1b)，非肺部转移的预后更差。
目前尚不清楚最新修订的TNM分期系统是否将会比之前版本应用更广泛。主要的临床区别为局限性疾病与转移性疾病的差异。
活检适应证如上所述，大部分原发性恶性或转移性骨肿瘤患者是因局部疼痛和/或肿胀而就诊。受累区域的X线平片检查通常是最先提示疑似骨肿瘤的诊断性检查。根据临床病史和怀疑程度，随后可开始分期性评估检查(参见上文‘诊断检查和分期检查’)或考虑诊断性活检。需要活检的指征如下：
●凡是对良性或恶性病灶的诊断明显存疑时
●组织学诊断差异可能会改变治疗计划时
●在采取危险的、昂贵的或可能有破坏性的治疗之前，需要明确诊断时
诊断存疑—有症状的病变伴有明显的解剖学异常时需要组织活检来进行诊断，除非能够从影像学检查中确信地识别出特定的疾病。例如，放射影像学诊断“非骨化性纤维瘤”可能无需确定性组织活检(影像 10)，而“表观良性的骨病变”则需活检证实。
对于某些病变，可计划进行确定性手术而无需活检。例如，在大多数情况下，低级别骨旁骨源性肉瘤的诊断在影像学检查上十分明显(影像 11)。这类病例可能不需要行术前活检，因为难以确定病灶内合适的活检部位，以及难以在典型的硬而厚的骨组织中获取肿瘤组织。不过，如果诊断存疑或担心可能去分化至较高级别病变(提示需要更积极的治疗)，则对此类病灶进行术前活检也是合适的。影像学检查显示，高级别肿瘤累及区域往往血供丰富，仅有极少量的可识别的骨质(矿化程度较小)(影像 12)。
转移性肿瘤—在采用化疗或放疗进行确定性治疗前，有时可能需要进行骨活检以证实转移性肿瘤。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘诊断性活检’一节)
转移瘤为最常见的骨肿瘤(尤其是老年人)，也是最常见的骨活检指征。总体上，在伴有骨转移肿瘤的病例中，超过80%的原发肿瘤是来源于乳腺、前列腺、甲状腺、肺、肾和胰腺的肿瘤。在儿童中，神经母细胞瘤最常见。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘流行病学’一节和“神经母细胞瘤的临床表现、诊断和分期评估”，关于‘转移性肿瘤’一节)
如果已知有原发肿瘤，则影像学检查发现有典型表现的骨病变(溶骨性或成骨性(表 2))时，可推断为转移性肿瘤，尤其是有多处病变时。然而，由于转移性肿瘤的严重预后意义，检查结果可能最终为良性病变，以及有可能为隐匿性第二种原发恶性肿瘤等原因，故推荐对初始转移部位进行组织学证实。进行活检确认每处转移灶既不可行也不可取。(参见“成人肿瘤患者骨转移的流行病学、临床表现及诊断”，关于‘诊断性活检’一节)
对于仅有孤立性骨病灶而且已经发生或即将发生病理性骨折的患者，无论其是否有恶性肿瘤病史，都要先进行活检确诊而不能直接进行修复。若病灶经证实为原发性间叶性恶性肿瘤(如，骨肉瘤、软骨肉瘤)，则外科修复不仅会减少保肢机会，还会减少治愈可能性。如果要使用介入放射学先进行活检，与实施该活检的放射科医师进行讨论就显得非常重要，因为如果是原发性肉瘤，则应在能切除活检道的部位实施活检。如果对诊断活检有任何问题，则建议请骨科肿瘤医生会诊。(参见“骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理”，关于‘诊断性活检’一节)
计划活检—必须精心计划活检，以确保获取足够的诊断用组织，同时不危害肿瘤结局。若活检实施不当，则不仅有损保肢机会，还会降低治愈可能性[20-22]。例如：
●活检的实施不应影响最终的手术入路，且在随后的根治性手术中应能容易地切除整个活检道；否则会有肿瘤植入瘢痕的危险(影像 13A-B)[23,24]。活检切口长度应尽量短，以便最终切除不会牺牲过多的正常组织且易于关闭创口(图片 1)。
●切开活检使用横向而不是纵向切口可能会影响不止1个间室，神经血管束也可能受到污染。这可能导致原本可能实施保肢术的肢体需要进行截肢。
●很多骨肿瘤血供丰富，因此在较小的切取活检后都会大量出血。必须仔细止血，因为血肿可使肿瘤细胞扩散至邻近间室，降低保肢的可能性，以及增加伤口感染的可能性。
活检应该在完成分期检查后实施，外科医生、放射科医师和病理医生应该仔细审查这些检查结果，以便团队中的每位成员都能充分获悉诊断事项。由于所选择的活检部位、入路和方法与计划的手术操作密切相关，所以通常应在实施根治性手术的医院进行活检。
对疑似原发性肿瘤进行活检时，必须取得足够的组织，以便能完成组织病理学评估(包括分级)。最好让活检尽可能包括病变内发现的最高级别肿瘤组织，因为这会决定最终分期，从而决定预后。如上所述，高级别肿瘤受累区域通常血供丰富，并且可识别的基质最少(影像 7)。应特别注意避开影像学检查显示的囊性坏死区域，因为坏死组织可带来组织学上无法解读的结果。
活检技术可采用穿刺活检或开放性(手术)技术获取肿瘤样本。
我们希望未来能够测定循环中的肿瘤产物，如循环中的肿瘤细胞、循环中的游离核酸、肿瘤细胞分泌的外泌体以及代谢物，这样不仅可帮助诊断肉瘤，还可随访肿瘤复发和/或进展情况[25]。
穿刺活检—影像学技术和穿刺引导技术的进步使得人们可以对身体几乎所有部分进行安全有效的活检。穿刺活检的优势有：通常无需全身麻醉或手术室，价格比较便宜，以及比手术活检更易安排。如果在影像学引导下实施活检，则能够使穿刺针指向病灶并记录其位置。
主要缺点为用于诊断性检查的组织有限(尤其是使用细针抽吸活检而非针芯穿刺活检时)，以及可能出现取样错误。使用尽可能最大号的空芯针穿刺活检器械对最有价值的肿瘤部分进行采样，可有助于最大程度减少该问题的发生。然而，鉴于可能需要广泛进行其他辅助性组织检查来帮助确诊(参见下文‘特殊处理要求’)，所以即使取样恰当，一份穿刺样本可能也不够。
完成穿刺活检可能要用到细针(所得样本用于细胞学分析)或不同粗细的切割针(针芯穿刺活检)。可通过触摸(“盲穿”)或放射影像学(通常使用CT或超声)引导穿刺活检。
过去认为，进行确定性手术时需要切除所有穿刺活检通道，但最新数据表明并非如此，至少大多数骨肿瘤并不是如此[26]。
不过，某些肿瘤可能很容易播散至活检通道，如脊索瘤和巨细胞瘤。对于这些特定的肿瘤，我们推荐切除穿刺活检通道。
细针抽吸活检—细针抽吸(fine needle aspiration, FNA)活检可以依靠或不依靠影像学引导进行。FNA是一种证实骨骼转移性肿瘤和记录肿瘤复发的极好方法。FNA也适用于诊断感染，不过要在慢性骨髓炎中识别出特定微生物均较为困难。然而，FNA通常不足以做出骨肿瘤的初步诊断，因为其缺乏组织结构，以及FNA极少能提供肿瘤分级的相关信息。(参见“成人骨髓炎概述”)
空芯针穿刺活检—如果肿块较大且易于触及，则可在门诊实施无影像学引导的针芯穿刺活检，与其他影像学引导活检或切开活检相比，这样可以大幅节约成本[27]。不过，肿块具有相对同质性很重要，因为其很难专门针对异质性肿瘤的特定部分取样。如果采用有影像学引导(即，透视、超声、CT或MRI)的针芯穿刺活检，可选择地对特定肿瘤区域进行活检。
虽然透视和超声是花费最小且耗时最少的技术，但均存在明显局限。透视仅适用于骨骼病变，且无法提供推进穿刺针时所通过软组织的相关信息。超声引导最适用于软组织病变，但由于存在超声波穿透性问题而不能用于所有骨骼。尽管如此，一项大型病例系列研究表明，在144例疑似原发性骨肿瘤的患者中，有63例患者被认为适合接受超声引导的活检[28]。与最终手术结果相比，超声引导下活检的诊断准确性稍优于透视引导下活检(98% vs 88%)。
CT是最通用的影像学技术，但其相对耗时。使用所谓的“实时”CT或CT透视可最大程度减少所需时间。几乎任何身体部位都可以在CT引导下安全活检(影像 14A-B)，还可以专门针对特定肿瘤区域进行活检。其准确率为70%至90%以上，具体取决于活检部位为转移灶还是原发性肿瘤[29-32]。三维(同轴)穿刺针引导系统可以利用CT数据，该系统的引入是一项新进展，并且已显示出很好的前景[33,34]。
虽然MRI引导的骨活检似乎准确且安全[35,36]，但由于需采用开放性MRI系统(在场强相对较低时运行)、MRI兼容性非铁磁性穿刺针，以及患者监测设备，该操作的可用性受到限制。此外，MRI的磁性检测通道过大，患者置身其中时往往使医生难以进行活检和监测。MRI是最贵的影像学检查方式，目前并未被广泛用于引导活检。
技术—可以使用任何细口径的切割针(如，Chiba穿刺针)获取用于制备细胞学样本的材料。将针刺入肿瘤，并以活塞样运动迅速推进与拉出，同时将含有少量生理盐水的注射器持续抽吸，这样通常可剥落足够数量的细胞。应立即将样本涂片并固定以防风干。
侧方带槽的活检针(如，Tru-Cut穿刺针)可以很好地保护软组织样本。新型自动弹簧式活检针(如，TEMNO针)有多种针号，并有带刻度的鞘，有助于穿刺针准确置于合适的深度。上述装置中，有些可以调整空芯中样本的长度，以便适应病灶大小。根据我们及他人的经验，这些装置能够为软组织和溶骨性骨病变提供最佳的活检结果[37]。
完好的骨会明显影响穿刺针的选择和操作技术。可能需要将穿刺针穿过密质骨才能获取非骨化组织的样本(如，对于溶骨性髓腔病变)，或者可能需要对矿化区域取样。如果需要穿过密质骨但不对其进行活检，则与骨钻针相比，使用钻头可能有利于操作且减少患者疼痛。
可能需要使用手动操作的机械钻头或电动钻头[38,39]，但对于大多数病例，使用由手指转动的简单钻头就已足够。Bonopty或Monopty钻(瑞典乌普萨拉市RADI医疗系统公司)的设计巧妙，其采用的偏心钻头可钻出略大于钻头直径的孔洞[40]。这样能够将保护性套管置入钻孔，锚定的套管随后可用于引导活检穿刺针。该工具特别有助于脊柱的经椎弓根穿刺活检[34]。这种钻头能够穿过密质骨，但不能得到活检样本。其必须与活检装置联合使用，后者可以是一种自动系统(配有合适的针号)或一种简单的细针号切割针(影像 15)。一种新型的电池供电钻孔系统(Vidacare公司的OnControl入骨系统)可改善穿刺针控制情况以及缩短操作时间[39]。
如果要活检的组织含有大量骨，骨钻针(如，Ackermann或Jamshidi针)可能有所帮助。根据我们的经验，这些针最适用于小梁骨或部分受破坏的骨，但不易穿透完整的骨皮质。
如上所述，经椎弓根入路有助于脊柱活检(影像 12)。采用该入路可以避免脊神经受损，但可能并不适用于某些病变(如，椎弓根较小或病变不可及)[41]。当专家操作时，整个椎体体积的50%以上是可以经椎弓根入路进行活检的[42]。
麻醉—大多数骨穿刺活检可以在局部麻醉下实施，可进行也可不进行清醒镇静。一般来说，恶性病变(特别是转移灶)产生的操作疼痛小于良性病变[43]。因此，局部麻醉对大多数病例就足够，仅偶尔需要清醒镇静。对于因焦虑而不能配合的青少年和儿童，可能需要清醒镇静甚至全身麻醉。
局部麻醉的注射技术很重要，因为其可能使患者对余下操作感到安心，但也可能会加剧其担心。麻醉效果需要刚好超过活检装置的范围；麻醉药广泛渗入皮肤和皮下组织并无必要且会适得其反。与仅使用利多卡因相比，碳酸氢钠缓冲的利多卡因注射时产生的疼痛可能更小。应在麻醉药注射后推迟数分钟再开始操作，以便有时间产生麻醉效果。
穿刺活检的准确度—大多数病例系列研究中，转移病灶的骨活检“成功率”为90%-95%，而原发性骨肿瘤和感染性病变的成功率较低(70%-80%)[28-32,44-49]。很多病例系列研究显示，硬化病灶比溶骨性病灶更难活检，此类病灶的准确率通常较低[31]。原发性骨肿瘤活检失误的原因包括：活检结果没有诊断意义，活检组织学不能匹配手术切除样本的组织学(不一致)，以及组织学分化等级不正确(采样错误)。
诊断率不同在某种程度上是由于“成功”的定义不同。例如，如果只需证实有转移性病灶，则病理科医生认为的“恶性细胞”都可视为成功结果；相比之下，这样的解读不足以做出诊断或分类骨肉瘤。
处理此类困境的一种方法为“有效准确度”概念，其定义为这种穿刺操作代替切开活检的能力。例如，一项病例系列研究中，经皮穿刺活检识别疑似转移灶、肌肉骨骼感染和原发性肌肉骨骼肿瘤的准确度相近(分别为82%、90%和83%)，但其识别转移瘤的有效准确度最高，识别感染的有效准确度次之，而识别疑似原发肿瘤的有效准确度最低(分别为77%、72%和59%)[50]。该研究的作者推测，对于不肯定的原发性疾病，病理医生往往要求得到更多组织(需要再次活检)，这种情况可导致经皮穿刺活检对原发肿瘤的诊断效率降低至20%以下。
虽然该研究的作者得出结论认为经皮穿刺活检的临床价值有限，但我们的经验表明这些研究结果过于负面。如果能安全完成，我们常规主张对疑似原发性骨肿瘤患者进行影像学引导下的活检，但确实可能需要一定数量的重复操作甚至开放性活检。
并发症—影像学引导下的穿刺活检很少引起并发症。一些并发症可发生于任何破坏皮肤的操作(如，感染、出血)，而其他并发症则取决于具体的解剖部位(如，气胸、神经损伤、气道损伤、大血管损伤)。
虽然过去认为脊柱活检的并发症风险高于附肢骨病灶的活检，但2项共纳入150次脊柱活检的病例系列研究显示仅有1例出现了并发症[45,46]。这例患者曾摄入大量的阿司匹林治疗疼痛，其出现了操作相关的出血。止血不充分伴血肿很少会危及生命，但会对结局产生不良影响，因此必须避免(如上所述)。(参见上文‘计划活检’)
使用口径较大的活检穿刺针会使并发症发生率显著升高，尤其是由缺乏经验的医生操作时。一项报告中，使用Craig针对82例患者进行CT引导下活检，结果有6例发生并发症，包括1例主动脉穿破、2例穿破椎体前皮质伴血肿、1例椎体水平错误和2例因为疼痛而终止操作[51]。有10例患者须重复检查，其中1例患者接受了3次检查。这种程度的并发症发生率并不常见，因此并不能反映大多数中心的经验。
如上所述，如果切取活检在骨上产生孔洞，应该使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥将其填塞，以防血肿及肿瘤扩散。骨病灶开放性活检的另一种并发症为骨折，活检后可能需要进行保护性负重，甚至预防性固定。(参见下文‘手术活检’)
手术活检—手术活检或切开活检在标准备皮和铺巾后实施。活检前通常不会给予抗生素；只要采取了标准无菌技术，则无需给予抗生素。而且，由于感染(骨髓炎)有时类似于肿瘤病程，使用抗生素可能会影响活检时所取组织的培养效果。
可对原发性骨肿瘤进行切取活检，直到最近，切取活检比影像学引导的穿刺活检更常用于原发性骨肿瘤。虽然切除活检可能适用于累及软组织的小肿瘤(如，皮下皮肤纤维瘤或脂肪瘤)，但并不适用于神经血管结构周围的病变和筋膜深处的病变。对于此类病例，不适当的切除可能会影响确定性治疗。
如果实施切开活检，其切口应与计划的切除手术切口一致。如果手术恰当，原发性肿瘤和整个活检道应被全部切除。仔细止血以及正确放置引流管对避免肿瘤细胞借血肿播散很重要。如果不存在软组织包块或所取材料没有诊断价值，可能需要切取病变骨来获取组织。如果这样做，切取部分应较小且为圆形或椭圆形，且应使用聚甲基丙烯酸甲酯栓封闭缺损洞口，以最大限度减轻血肿。(参见上文‘计划活检’)
样本的处理—FNA活检获取的细胞或细胞团适合制备细胞学样本，可迅速完成。虽然特定的组织诊断可能需要额外的时间和特殊处理，但通常可以在活检操作期间确定样本中是否存在有诊断价值的部分。这使得能够根据需要进行额外的路径穿刺，减少对重复检查的需求。然而，如上所述，细胞学检查几乎不足以诊断原发性病变。
与手术样本类似，较大的针芯活检样本也可制备冰冻切片。然而，当对以该方式制备的组织进行分析时，准确度不及标准固定组织，如果样本较小，最好不要尝试冰冻切片。此外，样本中有骨质会影响制片质量，可能需要脱钙。
特殊处理要求—为确保正确诊断常需要广泛的病理学评估，这可能需要对所有或部分样本进行特殊处理：
●对于某些血液系统恶性肿瘤，使用Wright染色进行“组织印片”染色
●细胞遗传学(核型分析)、流式细胞学检查，并建立细胞系(在组织培养基中)
●通过分子检查和专门的免疫细胞化学检查进行分子生物学分析(-70℃冷冻保存)
●使用电子显微镜进行超微结构检查(在戊二醛缓冲液中)
●细胞学印记进行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检查(乙醇固定并风干)
●如果鉴别诊断包括骨髓炎，则应对样本组织、抽吸液体或拭子进行微生物培养。
如果怀疑淋巴瘤，应提早通知血液病理医生以进行恰当的组织处理。淋巴瘤容易发生重度挤压假象(crush artifact)，因此可能难以获取有诊断意义的组织。通常需要进行多点活检，但即便如此可能也无法确诊。
患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见“患者教育：骨癌(基础篇)”)
总结
●原发性恶性骨肿瘤是一种罕见恶性肿瘤，但它们是癌症并发症和死亡的重要原因，尤其是青少年和年轻成人。(参见上文‘引言’)
●原发性恶性骨肿瘤可根据细胞学特征和细胞产物进行分类(表 1)。
●术前评估的目标是确定组织诊断、评估疾病程度以及评估保肢治疗的可行性。虽然X线平片常可预测潜在恶性骨病灶的组织学表现，但对于肿瘤大小以及局部骨内骨外累及程度的评估，MRI的准确度最高。CT是评估胸腔是否有转移性病灶的最佳方法。PET已日益代替放射性核素骨扫描，来评估其余骨骼和其他远处转移部位。(参见上文‘诊断检查和分期检查’)
●放射影像学鉴别诊断取决于发现的组织类型和侵袭程度[由病灶大小以及与周围组织的关系(侵袭力)来确定]。肿瘤内存在脂肪通常为良性征象。(参见上文‘鉴别诊断’)
●需要活检的情况如下(参见上文‘活检适应证’)：
•凡是对良性或恶性病灶的诊断明显存疑时
•组织学诊断差异可能会改变治疗计划时
•在采取危险的、昂贵的或可能呈破坏性的治疗之前，需要明确诊断时
●对疑似原发性骨肿瘤的活检必须精心计划，以避免影响肿瘤预后。虽然细针抽吸(FNA)活检可能足以诊断转移性或复发性骨病灶，但对于大多数原发性骨肿瘤，通常需要针芯穿刺活检或切开活检。切开活检目前较少实施，因为大多数针芯穿刺活检能够通过多次穿刺提供足够的组织进行诊断检查。鉴于大多数肉瘤都有异质性，所以引导空心针穿刺到更具侵袭性的肿瘤区域对准确诊断和肉瘤分级很重要。(参见上文‘活检技术’)
●为确保正确诊断常需要进行广泛病理学评估，而这可能需要对所有或部分样本进行特殊处理。该过程可能需要1-2周，具体取决于必需检测的数目。在接受切开活检的患者中，冰冻切片分析对确定所获组织是否足够诊断很重要。(参见上文‘特殊处理要求’)
致谢UpToDate公司的编辑人员感谢对这一专题的早期版本做出贡献的Daniel Rosenthal, MD和Miriam Bredella, MD。
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发表于：2020-07-31
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