多囊卵巢综合征（PCOS )怎么治疗？

--2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》解读

宋海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科

一、生活方式干预

无论肥胖或非肥胖PCOS患者, 生活方式干预都是基础治疗方案, 包括饮食、运动和行为干预等。

1. 饮食干预:

   需要控制总能量和饮食结构。

   碳水化合物占45% ~ 60%：选择低生糖指数(GI)食物。

   脂肪占 20% ~ 30%：以单不饱和脂肪酸（花生油，大豆油，橄榄油）为主, 少吃黄油、干酪、冰淇淋、奶油和肥肉等食物。

   蛋白质占15% ~ 20%：以植物蛋白、乳清蛋白为主, 同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。

2. 运动干预:

   每周累计进行≧150分钟中等强度(快走、慢跑、跳舞、游泳等 )的运动。以有氧运动为主, 每次 20~60分钟。

3. 行为干预:

   戒烟限酒和心理调整(去除焦虑、抑郁等不良情绪)。

二、代谢异常干预

1. 青春期:

合并糖调节受损的或糖尿病的PCOS 患者, 如果单纯生活方式干预效果欠佳, 推荐加用二甲双胍, 最大剂量推荐1500mg/天, 疗程至少3个月。 对于合并超重或肥胖的PCOS患者,经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的5%, 建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他)。

2. 育龄期:

（1）合并糖调节受损:

【非孕期】

二甲双胍治疗,该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。 非肥胖患者1000~1500 mg/d, 肥胖患者2000~2500 mg/d, 餐时或餐后立即服用, 疗程至少3到6个月。 若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠,无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复; 若治疗3~ 6个月没有效果, 建议调整治疗方案,可考虑在二甲双胍基础上联用或改用: 噻唑烷二酮类药物(吡格列酮)，用药期间需避孕。

【孕期】

对于已经妊娠患者, 首选生活方式干预, 若血糖无法达到孕期血糖控制标准,及时使用胰岛素; 无二甲双胍禁忌的情况下, 取得患者知

情同意后亦可慎重使用二甲双胍。

（2）合并肥胖和脂肪肝:

【非孕期】

二甲双胍治疗, 疗程至少3 到 6 个月, 备孕患者建议使用至确诊妊娠。

减重：体重下降≧5% 。 若体重下降幅度小于原体重的5% , 建议联用或改用奥利司他 ,若生活方式干预和药物均不能有效地控制体

重和改善脂肪肝可考虑代谢手术, 适用人群: BMI >35 kg / m2。

若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的 3 倍, 建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗, 若肝酶超过正常上限的 3 倍, 建议保护肝脏,改善肝功能。

【孕期】

若怀孕时体重仍超过标准范围, 不建议在孕期中继续减重, 但应该控制体重的增加速度。

（3）合并脂质代谢异常:

合并血脂异常的患者, 如果生活方式干预无效,可首选他汀类药物。

三、生殖异常干预

1. 抗高雄激素血症治疗:

适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患 者。

( 1 ) 短效口服避孕药 (OCP) :

对于青春期和育龄期PCOS患者,高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议OCP 作为首选治疗。 对于月经尚未来潮的患者, 只要已进入青春发育晚期 ,有需求者亦可选用OCP治疗。 OCP 治疗痤疮一般约需3 ~ 6个月可见效; 多毛至少治疗6个月后才显效。 对于使用 OCP 治疗无效的痤疮及脱发患者,需到皮肤科就诊, 配合相关的局部治疗或进行物理治疗。 需要注意:在无其他代谢危险因素的情况下,可单独使用OCP; 有其他代谢危险因素的情况下,建议使用OCP 时联用改善代谢风险的药物 。

( 2 ) 螺内酯: 适用于OCP治疗效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。 每日剂量 60 ~100 mg, 建议在有效避孕的情况下, 小剂量开始逐渐加量使用,至少使用6个月见效。 在大剂量使用时, 会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿, 需注意低血压及高血钾, 定期复查血钾和肾功能。

2. 调整月经周期:

适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的 PCOS 患者。 (1)周期性使用孕激素: 对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现, 及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。

(1)短效口服避孕药(OCP) : 对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的 PCOS 患者可给予OCP。 OCP首选达英35, 从月经第 3 ~ 5 天开始服用, 连续服用 21天(连续使用不超过6个月) 。 合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者, 建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。

(2) 雌孕激素序贯疗法:

对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常。

3. 促排卵:

适用于以生育障碍为主要表型的PCOS患者。 有生育要求的无排卵女性均可用,建议孕前咨询, 要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、 卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。合并代谢异常的 PCOS 患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。

四、 远期并发症的预防与管理

PCOS 合并糖调节受损的, 建议每年进行OGTT检查, 若合并血脂异常建议每 3~6个月复查。 而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的 PCOS 患者, 子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加, 应定期妇科超声监测子宫内膜。

参考文献： 1. 多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识，中华内分泌代谢杂志，2018，Vol. 34 (1) :1-7